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1、PCI术后反复支架内血栓,1,患者基本资料,患者,王某,女,75岁,农民 身高 : 161cm 体重:55kg,2,主诉与现病史,主诉:间断心内不适2年余,再发加重3天 现病史: 2年前无明显诱因出现心内不适,伴心慌,持续数分钟缓解, 间断发作。 3天前心内不适再发,持续数分钟至半小时。 4小时前无明显诱因心内不适加重,无出汗等,持续约30分钟,来诊。,3,既往史及个人史,既往史:高血压病史,脑梗死病史,无糖尿病等病史 个人史和家族史:无烟酒等不良嗜好,1弟患高血压。,4,体格检查,血压:180/90mmHg 脉搏:64次/分 心率:64次/分 肺部体征:双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿啰音。 心
2、脏体征:心率:64次/分,律齐,心前区可闻及SM2/6级杂音。,5,辅助检查,心电图:,6,心脏超声:,辅助检查,7,实验室检查,8,诊断,1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 心功能3级 2.高血压病 很高危 3. 脑梗死(陈旧性),9,治疗经过,10,治疗经过,CAG (LCA),11,治疗经过,CAG (LCA),12,治疗经过,CAG (LCA),13,治疗经过,CAG ( LCA),14,治疗经过,CAG ( LCA),15,治疗经过,CAG ( LCA),16,治疗经过,CAG(RCA),17,治疗经过,造影后出现发热(明确受凉病史),考虑急性上呼吸道感染并细菌感染。 给予
3、抗菌抗病毒治疗。 三天后体温正常,行PCI治疗,18,治疗经过,PCI(第1次 预扩张),19,治疗经过,PCI(第1次 预扩张),20,治疗经过,PCI(第1次 预扩张),21,治疗经过,PCI(第1次 预扩张),22,治疗经过,PCI(第1次 预扩张),23,治疗经过,PCI(第1次 第1个支架),24,治疗经过,PCI(第1次 第1个支架),25,治疗经过,PCI(第1次 第1个支架),26,治疗经过,PCI(第1次 第2个支架),27,治疗经过,PCI(第1次 第2个支架),28,治疗经过,PCI(第1次 第2个支架),29,治疗经过,PCI(第1次 第2个支架),30,治疗经过,PC
4、I(第1次 后扩张),31,治疗经过,PCI(第1次 后扩张),32,治疗经过,PCI(第1次 后扩张),33,治疗经过,PCI(第1次 后扩张),34,治疗经过,PCI(第1次最终造影),35,治疗经过,36,治疗经过,术后第3天患者胸痛心电图,37,治疗经过,急诊造影(第2次),38,治疗经过,急诊造影(第2次),39,治疗经过,PCI(第2次 预扩张),40,治疗经过,PCI(第2次 预扩张),41,治疗经过,PCI(第2次 预扩张),42,治疗经过,PCI(第2次 预扩张),43,治疗经过,PCI(第2次 预扩张),44,治疗经过,PCI(第2次 支架植入),45,治疗经过,PCI(第
5、2次 支架植入),46,治疗经过,PCI(第2次 支架植入),47,治疗经过,PCI(第2次 支架植入),48,治疗经过,PCI(第2次 后扩张),49,治疗经过,PCI(第2次 后扩张),50,治疗经过,PCI(第2次 最终结果),51,治疗经过,PCI(第2次 最终结果),52,治疗经过,53,治疗经过,术后第3天患者胸痛再发心电图:,54,治疗经过,考虑再次支架内血栓形成:应用替罗非班和硝酸甘油泵入后缓解,55,治疗经过,考虑波立维抵抗,检测CYP2C19基因型 中等代谢性型,56,治疗经过,57,治疗经过,给予逐渐替罗非班减量至2ml/h停用,(术后共10天),58,出院前实验室检查,
6、59,出院前影像学检查,60,随访及用药,至今,患者出院三月未再有明显心内不适, 仍坚持服用替格瑞洛。,61,病例小结,该病例特点: 1.反复出现支架内血栓,应用替罗非班有效。 2.停用替罗非班后支架内血栓形成,血小板聚集反跳。 3.为避免反跳,可采用替罗非班逐渐减量的策略。 4.氯吡格雷代谢中CYP2C19基因型为中等代谢型,可能存在抵抗。 5.对于氯吡格雷抵抗可采用替格瑞洛抗血小板治疗。,62,经验和结果分析,支架内血栓形成原因: 1)急性冠脉综合征(ACS)常并存糖尿病、血脂异常、吸烟等易栓高危因素,经常处于血小板活化和纤溶活性下降状态,溶栓治疗加重了此过程; 2)PCI高压扩张使冠脉斑
7、块破裂、内皮完整性破坏,组织因子活化,启动凝血过程,导致局部或支架内血栓形成; 3)支架金属表面生物相容性降低,易诱发支架内血栓形成。 4)支架选择不当、支架贴壁不良和管壁快速弹性回缩-支架扩张压力过大及支架重叠技术等与术者操作技术相关。本例患者给予充分后扩张和支架植入及处理,技术操作可能原因可排除。 5)抗血小板药物(主要是氯吡格雷)抵抗或使用不足可能是重要原因之一。本例患者已从基因型角度发现该潜在原因。,63,结果及经验 分析,针对支架内血栓处理策略: 1.给予急诊行CAG和PTCA等介入处理,排外操作相关的原因,包括冠脉夹层或支架扩张不良和贴壁不良。 2. 替罗非班是非常重要的处理支架内血栓形成的药物之一。对其应用避免突然停用,引起抗血小板聚集的反跳,关于此相关报道不多。但对于氯吡格雷停药后反跳报道较多,需注意积累经验。,64,经验和结果分析,针对氯吡格雷抵抗或低反应处理: 1.给予氯吡格雷加量,本例患者给予加倍剂量反应仍较差。 2.换用其他抗血小板药物,比如替格瑞洛。,65,经验及结果分析,替格瑞洛和氯吡格雷比较。 PLATO研究:,66,经验和结果分析,67,经验和结果分析,68,谢谢观看!,69,