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1、PCI术后反复支架内血栓,1,患者基本资料,患者，王某，女，75岁，农民 身高 ： 161cm 体重：55kg,2,主诉与现病史,主诉：间断心内不适2年余，再发加重3天 现病史： 2年前无明显诱因出现心内不适，伴心慌，持续数分钟缓解， 间断发作。 3天前心内不适再发，持续数分钟至半小时。 4小时前无明显诱因心内不适加重，无出汗等，持续约30分钟，来诊。,3,既往史及个人史,既往史：高血压病史，脑梗死病史，无糖尿病等病史 个人史和家族史：无烟酒等不良嗜好，1弟患高血压。,4,体格检查,血压：180/90mmHg 脉搏：64次/分 心率：64次/分 肺部体征：双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。 心
2、脏体征：心率：64次/分，律齐，心前区可闻及SM2/6级杂音。,5,辅助检查,心电图：,6,心脏超声：,辅助检查,7,实验室检查,8,诊断,1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 心功能3级 2.高血压病 很高危 3. 脑梗死（陈旧性）,9,治疗经过,10,治疗经过,CAG （LCA）,11,治疗经过,CAG （LCA）,12,治疗经过,CAG （LCA）,13,治疗经过,CAG ( LCA),14,治疗经过,CAG ( LCA),15,治疗经过,CAG ( LCA),16,治疗经过,CAG（RCA）,17,治疗经过,造影后出现发热（明确受凉病史），考虑急性上呼吸道感染并细菌感染。 给予
3、抗菌抗病毒治疗。 三天后体温正常，行PCI治疗,18,治疗经过,PCI（第1次 预扩张）,19,治疗经过,PCI（第1次 预扩张）,20,治疗经过,PCI（第1次 预扩张）,21,治疗经过,PCI（第1次 预扩张）,22,治疗经过,PCI（第1次 预扩张）,23,治疗经过,PCI（第1次 第1个支架）,24,治疗经过,PCI（第1次 第1个支架）,25,治疗经过,PCI（第1次 第1个支架）,26,治疗经过,PCI（第1次 第2个支架）,27,治疗经过,PCI（第1次 第2个支架）,28,治疗经过,PCI（第1次 第2个支架）,29,治疗经过,PCI（第1次 第2个支架）,30,治疗经过,PC
4、I（第1次 后扩张）,31,治疗经过,PCI（第1次 后扩张）,32,治疗经过,PCI（第1次 后扩张）,33,治疗经过,PCI（第1次 后扩张）,34,治疗经过,PCI（第1次最终造影）,35,治疗经过,36,治疗经过,术后第3天患者胸痛心电图,37,治疗经过,急诊造影（第2次）,38,治疗经过,急诊造影（第2次）,39,治疗经过,PCI（第2次 预扩张）,40,治疗经过,PCI（第2次 预扩张）,41,治疗经过,PCI（第2次 预扩张）,42,治疗经过,PCI（第2次 预扩张）,43,治疗经过,PCI（第2次 预扩张）,44,治疗经过,PCI（第2次 支架植入）,45,治疗经过,PCI（第
5、2次 支架植入）,46,治疗经过,PCI（第2次 支架植入）,47,治疗经过,PCI（第2次 支架植入）,48,治疗经过,PCI（第2次 后扩张）,49,治疗经过,PCI（第2次 后扩张）,50,治疗经过,PCI（第2次 最终结果）,51,治疗经过,PCI（第2次 最终结果）,52,治疗经过,53,治疗经过,术后第3天患者胸痛再发心电图：,54,治疗经过,考虑再次支架内血栓形成：应用替罗非班和硝酸甘油泵入后缓解,55,治疗经过,考虑波立维抵抗，检测CYP2C19基因型 中等代谢性型,56,治疗经过,57,治疗经过,给予逐渐替罗非班减量至2ml/h停用，（术后共10天）,58,出院前实验室检查,
6、59,出院前影像学检查,60,随访及用药,至今，患者出院三月未再有明显心内不适， 仍坚持服用替格瑞洛。,61,病例小结,该病例特点： 1.反复出现支架内血栓，应用替罗非班有效。 2.停用替罗非班后支架内血栓形成，血小板聚集反跳。 3.为避免反跳，可采用替罗非班逐渐减量的策略。 4.氯吡格雷代谢中CYP2C19基因型为中等代谢型，可能存在抵抗。 5.对于氯吡格雷抵抗可采用替格瑞洛抗血小板治疗。,62,经验和结果分析,支架内血栓形成原因： 1）急性冠脉综合征（ACS）常并存糖尿病、血脂异常、吸烟等易栓高危因素，经常处于血小板活化和纤溶活性下降状态，溶栓治疗加重了此过程； 2）PCI高压扩张使冠脉斑
7、块破裂、内皮完整性破坏，组织因子活化，启动凝血过程，导致局部或支架内血栓形成； 3）支架金属表面生物相容性降低，易诱发支架内血栓形成。 4）支架选择不当、支架贴壁不良和管壁快速弹性回缩-支架扩张压力过大及支架重叠技术等与术者操作技术相关。本例患者给予充分后扩张和支架植入及处理，技术操作可能原因可排除。 5）抗血小板药物（主要是氯吡格雷）抵抗或使用不足可能是重要原因之一。本例患者已从基因型角度发现该潜在原因。,63,结果及经验 分析,针对支架内血栓处理策略： 1.给予急诊行CAG和PTCA等介入处理，排外操作相关的原因，包括冠脉夹层或支架扩张不良和贴壁不良。 2. 替罗非班是非常重要的处理支架内血栓形成的药物之一。对其应用避免突然停用，引起抗血小板聚集的反跳，关于此相关报道不多。但对于氯吡格雷停药后反跳报道较多，需注意积累经验。,64,经验和结果分析,针对氯吡格雷抵抗或低反应处理： 1.给予氯吡格雷加量，本例患者给予加倍剂量反应仍较差。 2.换用其他抗血小板药物，比如替格瑞洛。,65,经验及结果分析,替格瑞洛和氯吡格雷比较。 PLATO研究：,66,经验和结果分析,67,经验和结果分析,68,谢谢观看！,69,
