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1、1,阴式手术常见并发症,2,开腹手术,腹腔镜手术,阴道手术,3,提倡个体化治疗,在为患者选择手术方法时，应在患者能安全耐受的范围内，在医生能力所限的范围内，尽量选择疗效更好、创伤更小的治疗方法。而不是不顾疗效的盲目追求“微创”。因为有时微创处理不当也会带来巨创 。 成功的手术，25%在于手术技巧，75%在于手术的决策。,4,个体化治疗的条件,有一个古老的格言：“当你惟一的工具是一个锤子的时候，每一个问题看起来都像一个钉子”。作为一个医生你只会一种方法来解决问题那是远远不够的。 那就谈不上个体化治疗的问题。所以对同种疾病应该掌握多种的治疗方法。,5,妇科阴式手术的种类,1、阴式全子宫切除 2、阴
2、式子宫肌瘤剔除 3、阴式子宫次全切除术 4、阴式子宫广泛切除术 5、阴式宫颈广泛切除术 4、其它,6,阴式手术的优点 在于利用天然孔道，体表无疤痕，避免了腹壁各层的损伤，对腹腔的干扰小，并发症少，术后疼痛轻，恢复快，住院时间短，医疗费用低，对有肥胖、糖尿病等内科合并症不能耐受开腹、腹腔镜手术的患者更是一种理想的术式。,7,阴式手术的缺点,手术视野小 对术者的操作技术要求更高。 要求术者对所做手术的解剖关系非常清楚。,8,阴式手术的并发症防治要点： 手术医生应熟悉盆腔解剖结构 术前充分评估手术适应症、禁忌症，根据病情决定手术方案 操作精细，避免损伤邻近脏器 注意特殊部位的处理，灵活运用手术技巧
3、术前准备及术后支持治疗,9,膀胱截石位摆放方法,患者仰卧移动病人臀部至手术床下折处为准。 将腿架固定在床缘两侧，脱去裤子，两腿屈髋，膝放于腿架上，腿与腿架之间各垫一软垫，约束带缠绕固定，松紧适宜。,10,摆放方法,两腿高度以患者腘窝的自然弯曲下垂为准。 两腿宽度为生理跨度45度。 一侧手臂可至于身旁中单固定于床垫下（或者双手固定在床旁的中单下）；在手术床的另侧手臂固定于托手板上供静脉输液用，便于观察静脉通道情况。,11,摆放方法,在臀部垫一小方垫，将手术床后仰15度，（头低臀高位） 摆放阴道子宫切除术的截石位 （臀部多出床沿10cm左右）。,12,摆放方法,取下或摇下床尾，以利于手术操作。 臀
4、下垫一中单，以防冲洗液浸湿手术床。,13,膀胱损伤,原因：多发生于膀胱宫颈间隙时。多因术中分离阴道膀胱间隙层次不清，宫颈上横切口过深或过浅，或切口过小；缝合切口时进针过深，缝入膀胱内；阴道上叶拉钩上提过深及用力不当，或既往手术使导致膀胱宫颈粘连等。 临床表现：1、术中可见膀胱黏膜外翻。 2、术中术后有淡红色或清亮液体从阴道口不断流出。 3、导尿管引流出血性尿液，或持续性无尿或少尿。 4、膀胱注入0.5%美蓝-生理盐水溶液，可见美兰液从阴道溢出。,14,1.一旦发现膀胱损伤，立即修补，用3-0DG线间断全层缝合； 2.修补完成后再次用5%美蓝液膀胱灌注，评估膀胱修补效果。 3.留置尿管1周 4.
5、使用抗生素抗感染 5.外阴局部护理、擦洗,膀胱损伤处理,15,1、了解盆腔组织脏器的解剖结构，把握宫颈上阴道黏膜切口的程度。于膀胱横沟上0.5cm处切开。 2、充分暴露膀胱宫颈间隙：延阴道粘膜切口紧贴宫颈向上推行，剪断两侧膀胱宫颈韧带。 3、仔细辨认膀胱腹膜反折：膀胱腹膜反折较薄，血管钳提起时有松动感，避免误剪膀胱。 缝合阴道残端时，适当将阴道残端外翻，避免进针过高，缝入膀胱。,膀胱损伤的预防,16,膀胱损伤的预防,正确选择切口的位置 切口过高损伤膀胱底部 切口过低找不到膀胱宫颈间隙,17,膀胱损伤的预防,“打水垫” 于阴道穹隆宫颈处注射1：200的肾上腺素稀释液。 可以增加宫颈粘膜与周围组织
6、间隙。 肾上腺素收缩血管，止血。,18,膀胱损伤的预防,分离宫颈膀胱间隙 切开宫颈前唇黏膜，打开宫颈膀胱间隙 提起阴道切缘，找到膀胱底，分离膀胱后壁的疏松组织。 继续向上分离，达膀胱腹膜反折,19,膀胱损伤的预防,缝合阴道残端 注意引导拉钩上叶的遮挡 尽量向外牵拉阴道残端组织 避免进针过高，误缝膀胱,20,原因：输尿管经过子宫动脉下方，紧贴主韧带外侧走行。钳夹、切断、缝扎时容易损伤。 表现：a.术中见术野有淡红色或清亮液体流出，探查可见管状断端，无血液 或有清亮液体渗出。 b.输尿管被扎表现为一侧或双侧肾区疼痛，尿少或无尿，可有血肌酐 及尿素氮升高。 c.术后输尿管瘘分为内漏及外漏。内漏表现为
7、术后引流管引流液持续 量多，肌酐值明显高于血液；外漏与膀胱阴道瘘表现相似，二者需 鉴别。,输尿管损伤,21,处理：1、若术后怀疑输尿管损伤，需行肾盂输尿管造影，明确输尿管损伤 位置。 2、可用0.5%美蓝液膀胱灌注，观察阴道流液颜色，鉴别输尿管阴道 瘘及膀胱阴道瘘。 3、术中发现输尿管误扎，应立即解除，并放置输尿管支架2W。 4、若输尿管已切断，需行输尿管断端吻合术或输尿管膀胱再植术。 输尿管损伤应早期处理，以保留输尿管功能,输尿管损伤,22,输尿管损伤的预防,手术医生需明确输尿管走行，在阴道侧穹窿外侧1.5-2.0cm处于子宫动脉下方穿出，形成“小桥流水”结构。 在切除子宫时，应紧贴子宫侧壁
8、切断子宫动脉，预防输尿管损伤。 切断子宫动脉时应尽量游离血管，减少钳夹周围组织，防止损伤输尿管,23,输尿管损伤的预防,分离宫颈膀胱韧带时，需注意韧带内的输尿管。 分离时需通过输尿管隧道游离输尿管。,输尿管,24,输尿管损伤的预防,于子宫颈旁找到输尿管结构 分离牵拉输尿管，暴露下方子宫动脉 向下牵拉宫颈，增加子宫动脉与输尿管间隙,右侧输尿管,右侧子宫动脉（断端）,25,原因：1、术中剧烈牵拉阴道后壁； 2、分离直肠阴道隔过薄，影响直肠局部血供。 3、未充分游离直肠。 4、术前未充分评估子宫活动度，子宫后壁与直肠粘连。 临床表现：1、术中发现有粪样物从阴道后壁流出。 2、术后发生肛门排便排气。
9、3、肛门指检触及直肠阴道隔膜过薄或缺损。,直肠损伤,26,术中发现，立即修补，用3-0可吸收线间断缝合基层及浆膜层，术后禁食，待肛门排气后可进食流质饮食。 术后发现，保守治疗3个月，若治疗无效，则行手术治疗。 手术方式：局部修补、补片修补、直肠-结肠吻合、腹壁造瘘等。,直肠损伤处理,27,1、询问病史，行妇科检查，若有子宫内膜异位症致粘连严重者，不应勉强行阴式手术。 2、分离子宫直肠窝腹膜时，应紧贴宫颈，必要时将示指伸入直肠指示操作。 3、若术中发现子宫直肠粘连广泛，可先切断子宫骶、主韧带，将子宫翻出，在直视下分离粘连。,直肠损伤的预防,28,直肠损伤的预防,切开阴道后壁粘膜 钝性分离阴道直肠
10、间隙 分离时紧贴宫颈,29,原因：1、血管回缩或缝线滑脱。 2、外翻子宫时过度牵拉导致血管撕裂。 3、创面渗血。 临床表现：术中可见明显渗血，或有大量鲜红色血液从阴道流出，术后引流 管持续引流血性液体。 处理：术中一旦发现血管损伤，应立即缝扎止血。 若止血困难，应中转开腹止血。,出血,30,1、手术结束前应仔细检查各韧带残端、血管缝线及阴道壁是否有活动性出血。 2、剔除肌瘤前，应常规宫壁肌注缩宫素，剔除肌瘤后子宫全层缝合，不留死腔。 3、若术中出血过多，止血困难，可切开阴道粘膜，结扎子宫动脉上行支，减少出血。 4、术后常规留置引流管，观察腹腔内出血情况。若无特殊，24-48h后可拔除。,出血的
11、防治,31,出血,术后常规留置引流管,32,原因：1、术前阴道准备不充分，手术操作时外翻子宫，操作结束后回纳盆 腔，增加感染风险。 2、术中止血不彻底，形成继发感染。 3、术后出血引流不彻底，或血肿形成，积聚盆腔，增加感染风险。 4、月经前期因盆腔充血，术后月经来潮，增加出血量及感染风险。 临床表现：1、术后阴道残端持续血性分泌物。 2、术后发热，T38.5， 3、腹痛、里急后重等症状，急腹症。,感染,33,处理：1、应用敏感抗生素抗感染，抗感染，若有脓肿形成，应切开引流。 预防：1、术前排除阴道炎症，用碘伏擦洗阴道，QD，共3d。 2、肠道准备：术前清洁灌肠。,感染,34,总结,不论过去，还是现在及将来， 不论年轻医生，还是比较有经验的医生，甚至阴式技术专家； 都有不同遭遇危险的机会和遭遇不同的危险，认真谨慎对待每台手术。 手术刀是双刃剑 必须严格遵循手术原则 时刻贯彻微创观念,35,且行！且做！且珍惜！,36,Thanks To Everybody !,GO,Thank You,
