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1、护理安全案例分析,“病人以性命相托， 我们怎能不诚惶诚恐， 如临深渊，如履薄冰。”,著名内科专家、 医学教育家张孝骞,一个滑落在跑道上的小铁片造成了空难 一个小小的零件不合格造成航天飞机爆炸 一份电文翻译错误造成一场战役的失败 一个错误可能造成病人损伤甚至死亡 ,容易被忽视的细节往往造成难以挽回的损失！,小细节，大事件！,我们在工作中的任何一点疏忽 都有可能危害到自己和他人的身体乃至生命。,案 例 分 析,案 例 一：,某科39床病人邹某对自己未留取大小便标本却产生检验费用提出质疑。,经核查：40床王某诉自入院以来留取了2次大小便标本（分别为10月9日、10月10日），但医嘱、计价及检验结果均
2、只有一次。10月9日当班护士曾护士回忆：中班发放大小便标本时，39床、40床患者均外出，其将39床邹某的大小便标本瓶放在了40床王某的床头柜上，导致40床王某用39床邹某的大小便标本瓶再次留取了大小便并送检。,案 例 一：,处理,护士长及责任组长与病人做好解释沟通并致歉； 同时联系检验科将39床邹某10月10日错误的检验 报告取消； 并将39床邹某大小便检验费用冲负； 与经管医生沟通，重新给39床邹某留取大小便标本并送检。,案例分析：,1,2,未严格落实查对制度，发放标本时未查对患者床号、姓名。,未落实大小便标本瓶发放流程。,三 查,七 对,查对制度与标本盒发放流程,查对制度,操 作 前操 作
3、 中操 作 后查 对,床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法，有效期、治疗部位和方法，掌握配伍禁忌、检查药品性状。,标本盒发放流程,病人必须在位,e7d195523061f1c0deeec63e560781cfd59afb0ea006f2a87ABB68BF51EA6619813959095094C18C62A12F549504892A4AAA8C1554C6663626E05CA27F281A14E6983772AFC3FB97135759321DEA3D703E9D8D869A2273EE15F7786D4E56DEDED63BD2F10CB6E5D04823C28859D9FF914F
4、3D5DCF4D261CEE3DCEEE1F386CCDE622CCBB2A0B57F7630BB2477A5288500F,王某当时较忙，查对医嘱后告知盛某30床胰岛素注射剂量为12U（误将中午12:00看成12U）。,盛护士帮忙注射胰岛素，但未亲自查对医嘱就执行了该操作 。,注射后，家属询问剂量，并对剂量提出质疑。,两名护士立即重新查对医嘱，医嘱示胰岛素注射剂量应为6U。,案 例 二：,11:50，30床家属要求餐前为患者注射胰素 。,e7d195523061f1c0deeec63e560781cfd59afb0ea006f2a87ABB68BF51EA6619813959095094C1
5、8C62A12F549504892A4AAA8C1554C6663626E05CA27F281A14E6983772AFC3FB97135759321DEA3D703E9D8D869A2273EE15F7786D4E56DEDED63BD2F10CB6E5D04823C28859D9FF914F3D5DCF4D261CEE3DCEEE1F386CCDE622CCBB2A0B57F7630BB2477A5288500F,测血糖10.8mmol/L，嘱患者进食，安抚患者。,立即报告管床医生,严密观察患者生命体征、血糖监测，及时与患者及家属沟通。,处 理,案 例 二：,案例分析：,1,2,未严格落实
6、查对制度及医嘱制度,医嘱执行流程违规：未携带治疗单。,3,人为因素造成交接环节，交接后操作不规范,好心 办坏事！,应有协作精神，须确保工作安全。,鼓励团队协作精神，强化责任意识。,尽量避免不必要的多环节交接。,交接后严格落实各项规章制度，严格执行操作规程，预防差错发生。,如何避免因工作繁忙而出现的多环节接交接错误！,案 例 三：,2017年5月9日21:30，患者，男，50岁，误服长期口服药朗迪和盖三淳各1颗（其中盖三淳有包装壳）。随后于胃镜下取出完整、带药壳的药片。该药物是值班护士19:20发放，当时患者外出，护士遂将晚20:00口服药装在药杯内发于患者床头柜上，并贴有“请去除包装壳后吞服”
7、醒目标识。,e7d195523061f1c0deeec63e560781cfd59afb0ea006f2a87ABB68BF51EA6619813959095094C18C62A12F549504892A4AAA8C1554C6663626E05CA27F281A14E6983772AFC3FB97135759321DEA3D703E9D8D869A2273EE15F7786D4E56DEDED63BD2F10CB6E5D04823C28859D9FF914F3D5DCF4D261CEE3DCEEE1F386CCDE622CCBB2A0B57F7630BB2477A5288500F,案例一,案
8、例二,2017年4月1日20:00，女，51岁，患者误服长期口服药利可君片(未剥除包装壳)。随后于胃镜下取出完整、带药壳的药片。,2014年7月12日7:10，男，59岁，患者服用长期口服药(其中厄贝沙坦未剥除包装壳)。7:30，于胃镜下取完整、带药壳的药片。,案 例 三：同一病区之前发生过两例相同的护理过失事件。,案例分析：,未严格执行安全用药制度：看服到口。,未严格执行口服药管理制度。,未吸取前车教训，未认真总结。,口服药管理制度口服药发放流程,发药到手、看服到口,危重病人服药到口 病人不在，应将药 品带回，待其回来 后再发。 指导服药，耐心解答。 做好口服药交接。,安全警示-是什么原因导
9、致该科室屡次犯同样的错误？,别人的教训，自己的警钟！,思想不重视，意识淡薄。,不严格执行各种规章制度。,工作中凭主观经验和估计行事。,工作中存在侥幸心理！,案 例 四：,XX科室10床患者，男，53岁，术后血压低至78/46mmHg, 遵医嘱予多巴胺10mg静推后，予多巴胺100mg+NS100ml中以输液泵泵入以升血压，但患者使用较大剂量升压药后，血压仍回升不明显，医生感到疑惑？,案 例 四：,医生准备换药时，输液泵报警，责任护士检查报警原因，发现输液泵显示“管道堵塞”，此时才发现输液器调节开关未打开。 打开输液器开关后，根据患者血压调节药物剂量，患者血压逐渐回升，治疗有效，病情好转。,未严
10、格执行 危重病人抢救制度,未严格落实 输液泵操作规范,案例分析：,备齐抢救器材、仪器、药品，做到“五定”。,护理人员应熟练掌握抢救技术和仪器的使用。,在医生组织下进行。,明确分工，密切配合，严格执行各项制度及操作规程。,危重病人抢救,忙而不乱，有条不絮！,特殊仪器及管道的使用,观察用药反应加强管道管理,熟悉抢救 仪器的使用,确保患者安全，治疗及时、有效,某科室，男，78岁，王护士10点查房患者未在病房，家属在病房，向其询问病人去向，告知患者在楼道散步，责任护士王某未再查找病人，返回护士站。 11点再次巡视患者仍不在，家属也不知其去向。,案 例 五:患者自行外出所引起的护理安全隐患。,随后该科室
11、接其他科室电话，被告知患者迷路，被他科护士发现，其情绪紧张，喘累明显。查腕带，找到患者所在科室。接电话后，立即通知医生。护送患者返回病房，经积极对症处理，患者喘累症状好转，病情稳定。,此案例属于间接护理风险，是由于患者的违医行为所致。,案例分析,患者违医行为,由于患者不遵守医院规章制度造成的，患者脱离医护人员的视野，发生病情变化及其他意外(如摔跤)医务人员不能控制。,责任护士未严格落实分级护理制度，巡视病房流于形式。健康教育制度落实不到位，以致病人不能意识到自行外出存在风险。,预防措施,严格执行护患沟通制度及病人告知制度 加强患者健康宣教，防止患者外出或回家。 及时巡视病房，了解患者去向，及时
12、劝阻准备外出的患者。,确保巡视病房有效，不能只流于形式。 不假外出者，要及时通知医生、家属。 入院时，留取患者及家属联系方式。,引发护理不良事件的四个基本要素,责任心不强,不遵守规章制度,违反操作规程,技术水平低,如何规避护理风险，保障患者安全！,增强 责任心,规范操 作流程,加强 沟通,严格执行 规章制度,护理工作是艺术、文化、科学的结合！,艺术家的手 科学家的脑 运动员的腿,慈母的眼 教师的口才 博爱的胸怀,感悟：,护理工作环环相扣！ 护理安全人人有责！ 工作中多认真一点； 对待患者多耐心一点； 护理中差错再少一点； 医患关系就会更加和谐！ 我们的生活也会更加美好！,关爱每一个生命，是我们
13、的责任！,1、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。20.9.1720.9.17Thursday, September 17, 2020 2、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。05:06:1205:06:1205:069/17/2020 5:06:12 AM 3、越是没有本领的就越加自命不凡。20.9.1705:06:1205:06Sep-2017-Sep-20 4、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。05:06:1205:06:1205:06Thursday, September 17, 2020 5、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。20.9.1720.9.1705:06:12
14、05:06:12September 17, 2020 6、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。2020年9月17日星期四上午5时6分12秒05:06:1220.9.17 7、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。2020年9月上午5时6分20.9.1705:06September 17, 2020 8、业余生活要有意义，不要越轨。2020年9月17日星期四5时6分12秒05:06:1217 September 2020 9、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。上午5时6分12秒上午5时6分05:06:1220.9.17 10、你要做多大的事情，就该承受多大的压力。9/17/2020 5
15、:06:12 AM05:06:122020/9/17 11、自己要先看得起自己，别人才会看得起你。9/17/2020 5:06 AM9/17/2020 5:06 AM20.9.1720.9.17 12、这一秒不放弃，下一秒就会有希望。17-Sep-2017 September 202020.9.17 13、无论才能知识多么卓著，如果缺乏热情，则无异纸上画饼充饥，无补于事。Thursday, September 17, 202017-Sep-2020.9.17 14、我只是自己不放过自己而已，现在我不会再逼自己眷恋了。20.9.1705:06:1217 September 202005:06,谢谢大家,
