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1、学 海 无 涯,胸腔积液,1,一、定义 任何原因导致胸膜腔内出现过多的液体称胸腔积液，俗称胸水。我们常说 胸腔积液，实际上是胸膜腔积液。正常人胸膜腔内有 3ml15ml 液体，在呼吸运 动时起润滑作用，但胸膜腔中的积液量并非固定不变。即使是正常人，每 24 小 时亦有 500ml1000ml 的液体形成与吸收。胸膜腔内液体自毛细血管的静脉端再 吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血液，滤过与吸收处于动态平衡。若由于全 身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临 床产生胸腔积液。按照胸腔积液的特点分类，可以将胸腔积液分为漏出液、渗出 液（浆液性或血性）、脓胸、血胸、乳糜胸
2、。 脓胸是指由各种病原微生物引起的胸膜腔感染，伴有胸腔渗出液。 二、病因 （一）按照病因分类可以有： 1.感染性疾病 胸膜炎（结核病、各类感染）、膈下炎症肺结核、各类肺感染、肺结核。 2.循环系统疾患 上腔静脉受阻、充血性心力衰竭、缩窄性心包炎。 3.肿瘤 恶性肿瘤、胸膜间皮瘤。 肺梗死 血管瘤破裂、胸导管受阻 低蛋白血症、肾病综合征、肝硬化 其他疾患 黏液性水肿、药物过敏、放射反应、风湿热、系统性红斑狼疮、胸部手术 后、气胸、胸腔穿刺术后继发化脓性感染外伤、气胸（伴胸膜粘连带撕裂）、外 伤致胸导管破裂、丝虫病。 胸腔积液以渗出性胸膜炎最为常见。肿瘤（如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）,2,学 海 无
3、 涯 累及胸膜，使其表面通透性增加，或淋巴引流受阻，或伴有阻塞性肺炎累及胸膜， 均可引起渗出性胸腔积液。偶因胸导管受阻，形成乳糜胸。如心包受累而产生心 包积液，或因上腔静脉受阻而使血管内静水压升高，或因恶性肿瘤所致营养不良 性低蛋白血症，胸腔积液可为漏出液。 三、临床表现 结核性胸膜炎多见于青年人，常有发热。中老年人出现胸腔积液，应提高 警惕，可能是恶性病变。 炎性积液多为渗出性，常伴有胸痛及发热。由心力衰竭所致胸腔积液为漏 出液。肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸。 积液量少于 0.3 升时症状多不明显；若超过 0.5 升，患者可感到胸闷。医 生在给患者进行体格检查时，会发现
4、局部叩击呈浊音，呼吸的声音减低。积液量 多时，两层胸膜隔开，不再随呼吸摩擦，胸痛亦渐缓解，但呼吸困难会逐渐加剧。 若积液进一步增大，使纵隔脏器受压，患者会出现明显的心悸及呼吸困难。 四、检查 （一）外观 漏出液透明清亮，静置不凝固，比重 1.018。脓性胸液若为大肠杆菌或厌氧 菌感染常有臭味。血性胸液呈程度不同的洗肉水样或静脉血样；乳状胸液为乳糜 胸；若胸液呈巧克力色应考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能；黑色胸液可能为 曲菌感染。 （二）细胞 正常胸液中有少量间皮细胞或淋巴细胞，胸膜炎症时，胸液中可见各种炎 症细胞及增生与退化的间皮细胞。漏出液细胞数常少于 100106/L，以淋巴细 胞与间皮细
5、胞为主。渗出液的白细胞常超过 500106/L。脓胸时白细胞多达 1000 106/L 以上。中性粒细胞增多时提示为急性炎症；淋巴细胞为主则多为结核性 或恶性；寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多。胸液中红细胞超过 5 109/L 时，可呈淡红色，多由恶性肿瘤或结核所致。胸腔穿刺损伤血管亦可引 起血性胸液，应谨慎鉴别。红细胞超过 100109/L 时应考虑创伤、肿瘤或肺梗,3,学 海 无 涯 死。恶性胸液中约有 60%可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率。非 结核性胸液中间皮细胞超过 5%，结核性胸液中常低于 1%。系统性红斑狼疮并发 胸积液时，其胸液中抗核抗体滴度可达 1：16
6、0 以上，且易找到狼疮细胞。 （三）pH 结核性胸液 pH 常15 15g/L 或胸液/血清 CEA1，常提示为恶性胸液。恶性胸液中铁蛋白含量增高， 可伴为鉴别诊断的参考。联合检测多种标志物，可提高阳性检出率。 （七）类脂 乳糜胸时其胸液中中性脂肪、甘油三酯含量较高（4.52mmol/L），呈乳状 混浊，苏丹染成红色、但胆固醇含量不高，可见于胸导管破裂时。“乳糜样” 或胆固醇性胸液（胆固醇2.59mmol/L），与陈旧性积液胆固醇积聚有关，可见于 陈旧性结核性胸膜炎，恶性胸液或肝硬化、类风湿关节炎等。胆固醇性胸液所含 胆固醇量虽高，但甘油三酯则正常，呈淡黄或暗褐色，含有胆固醇结晶、脂肪颗 粒及
7、大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞）。 （八）葡萄糖 测定胸液葡萄糖含量有助于鉴别胸腔积液的病因。漏出液与大多数渗出液 的葡萄糖含量正常；而结核性、恶性、类风湿关节炎性及化脓性胸腔积液中葡萄,4,学 海 无 涯 糖含量可3.35mmol/L。若胸膜病变范围较广，使葡萄糖及酸性代谢物难以透过 胸膜，可使葡萄糖含量较低，提示肿瘤广泛浸润，其胸液中恶性肿瘤细胞发现率 亦高。 （九）酶 胸液乳酸脱氢酶（LDH）含量增高，大于 200U/L，且胸液 LDH/血清 LDH 比 值大于 0.6，提示为渗出液，胸液 LDH 活性可反映胸膜炎症的程度，其值越高， 表明炎症越明显。 胸液淀粉酶升高可见于急性胰腺炎，恶
8、性肿瘤等。急性胰腺炎伴胸腔积液 时，淀粉酶溢漏致使该酶在胸液中含量高于血清中含量。 腺苷脱氨酶（ADA）在淋巴细胞内含量较高。结核性胸膜炎时，因细胞免疫 受刺激，淋巴细胞明显增多，故胸液中 ADA 可高于 100U/L（一般不超过 45U/L）。 其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。 （十）免疫学检查 结核性与恶性胸腔积液时，T 淋巴细胞增高，尤以结核性胸膜炎为显著可高 达 90%，且以 T4（CD+4）为主。恶性胸腔积液中的 T 细胞功能受抑，其对自体肿 瘤细胞的杀伤活性明显较外周血淋巴细胞为低，提示恶性胸腔积液患者胸腔层局 部免疫功能呈抑制状态。系统性红斑狼疮及类风湿关节炎引起的胸腔积液中补体
9、 C3、C4 成分降低，且免疫复合物的含量增高。 （十一）胸膜活检 经皮胸膜活检对鉴别有无肿瘤及判定胸膜肉芽肿性病变有一定帮助。拟诊 结核病时，活检标本除作病理检查外，尚可作结核菌培养。脓胸或有出血倾向者 不宜作胸膜活检。必要时可经胸腔镜进行活检。 （十二）超声检查 可鉴别胸腔积液、胸膜增厚、液气胸等。对包囊性积液可提供较准确的定 位诊断，有助于胸腔穿刺抽液。 （十三）胸腔镜或开胸活检 对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检。由于胸膜,5,学 海 无 涯 转移性肿瘤 87%在脏层，47%在壁层，故此项检查有积极的意义。胸腔镜检查对 恶性胸腔积液的病因诊断率最高，可达 70%10
10、0%，为拟定治疗方案提供依据。 （十四）支气管镜 对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查。 五、诊断 根据临床表现及相关检查可确诊。 六、治疗 （一）已经诊断明确后就应该针对不同的情况进行治疗。 1.结核性胸膜炎 多数患者经抗结核药物治疗效果满意。少量胸液一般不必抽液或仅做诊断 性穿刺。胸腔穿刺不仅有助于诊断，且可解除肺及心、血管受压，改善呼吸，防 止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤。抽液后可减轻毒性症状，使患 者体温下降。大量胸液者可每周抽液 23 次，直至胸液完全吸收。每次抽液量 不应超过 1000 毫升，过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生肺水肿或循环障 碍，表现为剧咳、气促、咳大
11、量泡沫状痰，双肺满布湿啰音，PaO2 下降，X 线胸 片显示肺水肿征。此时应立即吸氧，酌情应用糖皮质激素及利尿剂，控制入水量， 严密监测病情及酸碱平衡。抽液时若发生表现为头晕、冷汗、心悸、面色苍白、 脉细、四肢发凉的“胸膜反应”时，应立即停止抽液，使患者平卧，必要时皮下 注射 0.1%肾上腺素 0.5ml，密切观察病情，注意血压，防止休克。一般情况下， 抽胸液后，没必要向胸腔内注入药物。 糖皮质激素可减少机体的变态反应及炎症反应，改善毒性症状，加速胸液 吸收，减少胸膜粘连或胸膜增厚等后遗症。但亦有一定不良反应或导致结核播散， 故应慎重掌握适应证。急性结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重。胸液较多
12、者， 在抗结核药物治疗的同时，可加用糖皮质激素，通常用泼尼松或泼尼松龙。待患 者体温正常、全身毒性症状减轻或消退、胸液明显减少时，即应逐渐减量以至停 用。停药速度不宜过快，否则易出现反跳现象，一般疗程约 46 周。 2.脓胸,6,学 海 无 涯 脓胸是指由各种病原微生物引起的胸膜腔感染，同时伴有外观混浊、具有 脓样特性的胸腔渗出液。细菌是脓胸的最常见病原体。大多数细菌性脓胸与细菌 性胸膜炎未能有效控制有关。少数脓胸可由结核菌或真菌、放线菌、奴卡菌等所 致。目前感染性胸腔积液中最常见的病原体为革兰阴性杆菌，其次为金黄色葡萄 球菌及肺炎球菌。肺炎并发的脓胸常为单一菌感染。若为肺脓肿或支气管扩张并
13、发脓胸，则多为混合菌感染。使用免疫抑制剂的患者中，真菌及革兰阴性杆菌感 染甚为常见。 急性脓胸常表现为高热、消耗状态、胸胀痛等。治疗原则是控制感染、引 流胸腔积液，以及促使肺复张，恢复肺功能。针对脓胸的病原菌，应尽早应用有 效抗菌药物，全身及胸腔内给药。引流是脓胸最基本的治疗方法，可反复抽脓或 闭式引流。可用 2%碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔，然后注入适量抗生素及 链激酶，使脓液变稀，便于引流。少数脓胸可采用在肋间植入引流管，并连至水 封瓶，将胸腔积液导出。对有支气管胸膜瘘者不宜冲洗胸腔，以免引起细菌播散。 慢性脓胸患者有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵状指（趾）等症状时， 应考虑采用外科胸
14、膜剥脱术等治疗。此外，一般支持治疗亦相当重要，应给予高 能量、高蛋白及含维生素的食物。纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡，必要时可 予少量多次输血。 3.恶性胸腔积液 恶性胸腔积液多为恶性肿瘤进展所致，是晚期恶性肿瘤常见并症，如肺癌 伴有胸腔积液者已属晚期。影像学检查有助于了解肺内及纵隔淋巴结等病变范 围。由于胸液生长迅速且持续存在，患者常因大量积液的压迫出现严重呼吸困难， 甚至导致死亡。因此，对于这类患者需反复胸腔穿刺抽液。但反复抽液可使蛋白 丢失太多（1 升胸液含蛋白 40 克），故治疗甚为棘手，效果不理想。 为此，正确诊断恶性肿瘤及组织类型，及时进行合理有效治疗，对缓解症 状、减轻痛苦、提高
15、生存质量、延长生命有重要意义。全身化疗对于部分小细胞 肺癌所致胸腔积液有一定疗效。纵隔淋巴结有转移者可行局部放射治疗。在抽吸 胸液后，胸腔内注入包括阿霉素、顺铂、氟尿嘧啶、丝裂霉素、硝卡芒芥、博来,7,学 海 无 涯 霉素等在内的抗肿瘤药物，是常用的治疗方法。这有助于杀伤肿瘤细胞、减缓胸 液的产生，并可以引起胸膜粘连。胸腔内注入生物免疫调节剂，是近年探索治疗 恶性胸腔积液较为成功的方法，诸如短小棒状杆菌疫苗（CP）、IL-2、干扰素、 干扰素、淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK 细胞）、肿瘤浸润性淋巴细胞（TIL） 等，可抑制恶性肿瘤细胞、增强淋巴细胞局部浸润及活性，并使胸膜粘连。为闭 锁胸膜腔，
16、可在用胸腔插管将胸液引流完后，注入胸膜粘连剂，如四环素、红霉 素、滑石粉，使两层胸膜发生粘连，以避免胸液的再度形成。若同时注入少量利 多卡因及地塞米松，可减轻疼痛及发热等不良反应。 七、护理措施 （一）常规护理 1、休息与体位 应卧床休息，减少氧耗,以减轻呼吸困难症状。按照胸腔 积液的部位一般取半卧位或患侧卧位，减少胸水对健侧肺的压迫。胸水消失后应 继续休养 2-3 个月，避免疲劳。 、给氧 改善病人的缺氧状态、减少氧耗。 、饮食护理 给高能量、高蛋白、富含维生素食物、增强机体抵抗力。 （二）专科护理 、促进呼吸功能 胸腔抽液或引流的护理 参照胸腔穿刺术和胸腔闭式引流的护理。 保持呼吸道通畅 鼓励病人积极排痰，保持呼吸道通畅。 （）呼吸锻炼 胸膜炎病人在恢复期，每天督导病人进行缓慢的腹式呼 吸。经常进行呼吸锻炼可减少胸膜粘连的发生，提高通气量。 （）缓解胸痛 协助病人取患侧卧位，必要时用宽胶布固定胸壁，以减 少胸廓活动幅度，减轻疼痛，或遵医嘱给予止痛剂。 （）康复锻炼 待体温恢复正常，胸液抽吸或吸收后，鼓励病人逐渐下 床活动，增加肺活量。 、病情观察 （1）注意观察病人的胸痛及呼吸
