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1、.,血液净化治疗及护理,ICU,.,一 定义,血液透析是利用半透膜原理，让患者血液与透析液同时流过透析膜两侧，借助膜两侧溶质梯度及水压梯度差，通过弥散、对流及吸附来清除毒素，通过超滤清除体内潴留的过多水份，并能同时补充溶质，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。 血透技术是肾脏替代的治疗的三大支柱之一，并在急性肾衰、急性中毒、肾病综合征等多种疾病治疗中起到重要作用。,.,透析疗法,透析方式： 间歇性血液透析（） 腹膜透析（） 连续性肾脏替代治疗（）,.,哪些技术？,弥散：浓度梯度 超滤：压力 对流：压力 吸附：膜功能,.,原理,(1) 弥散：溶质依靠浓度梯度差进行的转运,.,扩散/弥散作用,溶质移动 -
2、从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域,.,溶质移动从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域,扩散作用 - 清除溶质,浓度差,.,原理,(2) 超滤：液体在压力差的驱动下从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧流动。临床血液透析中，超滤指水份由血液向透析液的转运。,.,.,原理,(3)对流： 溶质在超滤作用下跟随溶剂通过半透膜到另一侧.,.,溶质随水流移动, 产生 “溶剂拖移”现象,对流作用- 清除溶质,压力差,.,哪些类型？,血透 血滤 透析滤过 血浆置换 血液灌流 全血/血浆吸附 生物性 腹透,.,临床应用,肾脏领域 肾外领域,根据治疗时间： 间隙性 持续性,存在交叉!,.,.,血液透析装置,
3、血液透析装置主要包括： 水处理系统 透析液 透析机 透析器,.,血液透析的血管通路,血液透析需要把患者的血液引出体外，通过透析器或其它净化装置净化后再回到体内去，这种引血通路称为血管通路. 建立一条稳定可靠的血管通路是顺得进行血液透析的基本保证,.,血管通路的分类,临时性血管通路：直接动静脉穿刺 中心静脉临时导管 半永久性血管通路：带有cuff的中心 静脉留置导管 永久性血管通路：自体动静脉内瘘 移植血管内瘘,.,自体动静脉内瘘,自体动静脉内瘘是指将邻近的动、静脉通过外科手术吻合起来建立的血流通道，经过这个通道，动脉血流转至静脉，静脉由于血流量增多，压力增高，静脉扩张，形成动脉化的血管，透析时
4、直接穿刺，能够得到足够的血流量。,.,动静脉内瘘围手术期的维护,1.手术前尽可能保护血管。 2.术后一周内要抬高制动。 3.术后评估内瘘功能，观察伤口有无渗血。 4.监测血压的变化，避免低血压的发生。 5.注意饮食卫生，预防腹泻。 6.内瘘的成熟期一般为46周。,.,动静脉内瘘功能的评估,看 摸 听,.,.,.,.,动静脉内瘘的日常护理,1.内瘘侧肢体不能受压，不能提重物，不能穿刺，不能测血压，只供血液透析使用。 2.注意内瘘侧肢体的清洁卫生,保持干燥，预防感染。 3.健瘘运动（特别是对于内瘘充盈不理想者），或捏皮球。 4.透析后24小时可用湿热毛巾热敷血管，每天三次，每次一小时。,.,5.勿
5、穿袖口较紧的衣服，勿带手镯。 6.正确的服用降压药，避免低血压的发生，血压偏低会影响内瘘的充盈，同时控制干体重的增长，透析时水分不能滤出过多，以免引起低血压，体重增加过多者，只能多次少量的滤出。,.,成熟动静脉内瘘的日常护理,透析后内瘘的护理： 透析结束后患者可先贴创口贴，再用纱布压迫血管，以不出血能触及血管震颤音为宜，最后包扎按照患者肢体尺寸做好的绷带再压迫2040分钟，嘱患者及时松开绷带，如病人凝血时间长可适当的延长压迫时间。内瘘第一次使用可由护士直接指压，时间510分钟。透析结束当天保持内瘘干燥，第二天可用喜疗妥，利百素涂擦可预防感染，软化血管。,.,抗凝,血透过程中性须使用抗凝剂以防血
6、液在管路及透析器内凝固，肝素是目前最常用的抗凝剂。,.,抗凝,为了防止血液透析中凝血阻塞空纤维管道，影响透析的进行和降低透析治疗的效果，需行抗凝措施。常用方法为给予肝素进行治疗。 (1)普通透析：首次肝素剂量为4050mg(或0812mg/kg)于静脉穿刺时注入，以后追加5mg/h，透析前051小时停止追加肝素。有条件时应监测PTT或KPTT，使其保持在基础值的180%较为合适。 (2)无肝素透析： 1)透析性(或血性)心包炎。 2)近期(1周内)手术，如心脏和血管手术，眼部手术及肾移植手术等。 3)颅内出血、消化道出血及其他部位活动性出血。 4)凝血功能障碍。 (3)低分子肝素：目前临床上使
7、用的有那屈肝素钙(法安明，低分子肝素，速避凝)等，可替代肝素，效果同肝素相仿，但价格较贵。,.,抗凝,需要明确的是，目前尚无理想的抗凝剂问世，常用的肝素抗凝法有许多缺陷，没有一种抗凝方法适合所有患者，必须依据患者具体情况选择抗凝方式。,.,急性肾衰的血透治疗,急性肾衰(ARF)进行血透的主要目的是： 清除体内多余水份及毒素； 纠正电解质，酸碱失衡； 为用药及营养创造条件； 避免多器官功能衰竭出现。,.,急性肾衰的血透治疗,一、急性肾衰的透析指征 少尿，无尿超过2448小时，无论有无明显尿毒症症状，只要具备下列条件之一即可进行血透治疗：血尿素氮28.56mmol/L或每天上升9mmol/L；血肌
8、酐530.4mol/L；血钾6mmol/L；HCO310mmol/L；尿毒症症状；有液体潴留或充血性心衰表现。 在下列情况下应行紧急血透：K+7mmol/L；CO2CP15mmol/L；血PH7.25；血尿素氮54mmol/L；血肌酐884mol/L；急性肺水肿。,.,急性肾衰的血透治疗,二、急性肾衰血透治疗注意事项 (一)透析时间及频率：一般主张ARF患者行适时，低-中效，高频率的血透治疗，以避免内环境剧烈变化，保证心血管稳定性，防止透析并发症，并保护患者生理机能。但对于高分解代谢型的患者则要高效充分透析，否则难以控制尿毒症发展。 (二)血流量：对心血管不稳定或有低血容量的患者，血流量应控制
9、在100200ml/min，尤其在透析的前30分钟应透当控制，其后逐渐增加。,.,急性肾衰的血透治疗,二、急性肾衰血透治疗注意事项 (三)透析液，应选用碳酸氢盐透析液，并调节钠浓度，利用高钠或序贯钠透析减少低血压及失衡综合征第并发症发生。 (四)抗凝：ARF患者血液粘滞度一般较高，易发生凝血，应适当加大肝素用量。对于有活动性出血或有较重出血倾向的患者应使用低分子肝素或无肝素透析。 (五)透析器：应选择生物相容性好的透析器，对于老年人，心血管功能不稳定，有肺部并发症的患者尤其如此。,.,急性肾衰的血透治疗,二、急性肾衰血透治疗注意事项 (六)超滤：过多过快的超滤易引发低血压，延长少尿期，减缓患者
10、康复，必要时可用单纯超滤或序贯透析等方法来减少低血压的发生。 (七)ARF患者血透中应加强监护，适当供氧。遇有变化，及时处理，以策安全。,.,慢性肾功能衰竭的血透治疗,一、CRF透析指征 关于CRF血透指征尚无统一标准，依照我国经济条件，目前多主张肌酐清除率为10ml/min左右时开始维持性血透。其它参考指标有：血尿素氮28.6mmol/L；血肌酐707.2mol/L；有高钾血症；有代谢性酸中毒；有尿毒症症状；有水钠潴留；有CRF并发症如贫血、心包炎、高血压、骨病、中枢及周围神经病变等。,.,慢性肾功能衰竭的血透治疗,二、透析前处理 CRF患者的血透是终身替代疗法，医生应帮助患者及其家属做好心
11、理、身体、社会等各方面的准备工作，包括： 1. 了解患者病情，身体状况及各系统机能，制定合理的血透计划。 2. 治疗CRF并发症如高血压、心衰、感染等，改善患者一般情况，并建立血管通路。 3. 向患者及家属进行宣教，使其对CRF及血透有充分了解，在思想及经济上作好充分准备并积极配合医务人员治疗。,.,急性血液透析,(1)血管通路：由颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉等处插管以保证血流量。 (2)抗凝：根据有无出血倾向，可选择肝素、低分子肝素或不用肝素。 (3)透析频度：根据患者原发病及每日治疗用药的情况灵活掌握。 (4)超滤量：急性肾功能衰竭以水潴留为主要表现时，脱水量依不同情况具体决定，一般初次脱
12、水不要超过40L。 (5)透析方法：选用普通透析、透析滤过或连续性的肾脏替代治疗。 (6)透析器：选用不易激活补体的膜材料，如聚丙烯腈膜、聚砜膜及乙酸纤维膜等。,.,慢性血液透析,即维持性血液透析 (1)血管通路：动静脉内瘘、永久性深静脉置管或人造血管。 (2)透析时间：每次4045小时。 (3)透析频度：可每周两次或3次，或每两周5次，应根据患者的尿量来决定，如每24小时尿量在800ml以下，每周透析时间应达15小时，即每周3次，若24小时尿量在800ml以上，透析时间应达90小时，即每周两次。 (4)透析血流量：为体重的4倍，一般为250300ml/min。 (5)透析液流量为500ml/
13、min。,.,为避免初次透析时透析脑病(失衡综合征)的发生。根据病情诱导透析可进行13次。 (1)透析器面积：选用面积15m。 (2)血流量：150ml/min。 (3)超滤量：小于15L(若有容量负荷过重可适当放宽)。 (4)时间：小于30小时。 (5)Scr或BUN下降幅度：应限制在30%以内。 (6)蛋白制剂的应用：透析中给予新鲜血或20%白蛋白以提高血浆渗透压。,诱导透析,.,血透的并发症,一、即刻并发症 每次血透过程中或血透结束后几小时内发生的与透析本身有关的并发症。,.,血透的并发症,一、即刻并发症 (一)失衡综合征： 常见于尿素氮和肌酐水平很高，尿毒症症状很明显的患者，尤其多见于
14、初次透析及透析诱导期。其原因主要是透后以尿素为主的一些物质在血液和脑组织之间分布不均匀，加上PH值不均衡引起脑水肿及脑缺氧，表现为透中及透后头痛、乏力、倦怠、恶心呕吐、血压升高、睡眠障碍，重症者可有精神异常、癫痫样发作、昏迷甚至死亡。,.,血透的并发症,一、即刻并发症 (一)失衡综合征： 治疗措施包括：静脉推注高渗葡萄糖或高渗盐水；20%甘露醇脱水减轻脑水肿；抽搐时予安定1020mg静推；其它对症处理。 预防措施：首次血透控制在3小时内，血流量200ml/min，并控制脱水量；诱导透析期循序渐进，控制尿素氮下降速度；提高透析液钠浓度等。,.,血透的并发症,一、即刻并发症 (二)低血压：血透最常
15、见的并发症。发生原因包括有效血容量减少，超滤过多过快，自主神经病变，血管收缩降低，心钠素水平过高以及降压药物影响等。表现为头晕、胸闷、面色苍白、出汗、黑朦、恶心呕吐、肌肉痉挛甚至意识丧失。 治疗主要是迅速补充血容量，同时减慢血流量，减少或暂停超滤。预防措施包括透析器预充，血流量由小渐大，采用序贯透析或高钠透析，并嘱患者控制透析间期体重增加以减少超滤量。,.,血透的并发症,一、即刻并发症 (三)低氧血症：多见于醋酸盐透析，其原因与醋酸盐在体内的代谢及其降低血中CO2和HCO3浓度有关。透析膜生物相容性差可导致肺毛细血管内白细胞聚集影响换气功能，也是产生低氧血症的一个重要原因。临床表现多不明显，原
16、有心肺疾病的患者或老年人可能出现缺氧症状，甚至诱发心绞痛及心梗。治疗上予鼻导管吸氧即可。预防措施包括：使用碳酸氢盐透析液并使用生物相容性好的透析器。,.,血透的并发症,一、即刻并发症 (四)心律失常：常由低钾血症引起，低钾原因多为反复使用低钾或无钾透析液。溶血时可产生高钾血症从而诱发心律失常，但相当罕见。透前使用洋地黄类药物的患者由于透析中血钾浓度下降及酸碱度变化，可发生洋地黄中毒诱发心律失常。防治措施有：饮食控制含钾食物以防透前高血钾，严格限制透析患者洋地黄类药物的使用，以及使用含钾3.0mmol/L的透析液。发生心律失常时可使用抗心律失常药物，但需根据药物代谢情况调整剂量。,.,血透的并发症,一、即刻并发症 (五)心包填塞：血透中及透后短时间内发生的心包填塞多为出血性，常在原有尿毒症性心包炎基础上由于应用肝素引起心包出血。临床表现为：血压进行性下降，伴休克征象；颈静脉怒张、肝大、奇脉、中心静脉压升高；心界扩大，心音遥远；B超见心包大量积液等。治疗措施：透析中发生者应立即停止透析，以鱼精蛋白中和肝素，并严密观察
