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1、.,人工气道的护理呼吸机的使用规范及护理,陈翠华 黄艳,.,人工气道的概念,人工气道是指将一导管经口（鼻）或气道切开插入气管内建立的气体通道。,.,简易人工气道 口咽通气管,防止舌后坠，保证了气道开放 保证吸痰措施及时有效进行,.,口咽通气管放置方法,先清洁口腔内分泌物、呕吐物，抬起下颌角，通气管弯头向上向腭部放入口腔（可用压舌板辅助），当其内口接近咽后壁时（已通过悬雍垂），再做180度旋转，放置于口腔中央位置，通过下压舌体防止舌后坠，支撑舌腭弓及悬雍垂，开放气道。,.,经鼻气管内插管,病人易耐受，可放置较长的间，口腔护理方便，插管的管径常受到鼻腔的影响而相对较细，易引起鼻窦炎等并发症,.,经
2、口气管内插管,插管成功率高，不易耐受，口腔护理难度大,.,气管切开置管,能明显减少死腔，减少呼吸功耗，病人容易耐受，并可以进食，留置时间可以很长。但气管切开需要手术完成，创伤较大，有一定的风险,.,建立人工气道的主要目的,解除气道梗阻 保证气道通畅，防止误吸。 便于气道分泌物的清除。 为机械通气提供封闭通道。,.,建立人工气道的危害,人工气道的建立削弱了正常的气道防御微生物进入下呼吸道的机制 人工气道的存在使得咳嗽的效率下降 人工气道的存在影响了病人的交流能力,.,人工气道的护理内容,人工气道的建立 人工气道的固定 气囊管理 气道湿化 分泌物吸引 预防肺部感染 预防非计划性拔管 拔管,.,一、
3、人工气道的建立,经口气道插管前护理配合 房间准备：在无ICU 的情况下，最好准备单人房间，便于管理、抢救和治疗。室内给予通风，清除表面尘埃。 患者的准备：病情允许应于插管前4h停止进食，取出假牙，男性患者应剃胡须。紧急状态下进行气管插管，取出假牙，清醒患者给予必要的心理护理 物品准备：ICU 应备有气管插管包,包括直接喉镜、各种型号的气管插管、导引钢丝、插管钳、牙垫、石蜡油、纱布、宽胶布、吸痰管、手套、注射器、面罩及人工呼吸器等。另外需准备负压吸引器、中心负压吸引及氧疗设施。每日检查物品是否齐全，固定放置位置,.,气管插管过程中的配合 如患者烦躁，应给予适当镇静，必要时可给予肌松剂，约束患者的
4、双上肢 氧气和负压处于备用状态 选择型号合适的气管插管，石蜡油润滑气管插管，气管插管过声门后协助拔出导引钢丝，放置牙垫，固定气管插管。给予导管吸氧或呼吸机辅助呼吸,.,气管切开术前准备 房间的准备：同气管插管。 患者的准备：清醒的患者应心理护理，取得患者的配合，告知患者气管切开较气管插管舒适，易于耐受，可以吞咽、进食。 物品的准备：应准备气管切开专用包，负压吸引器，吸痰管，抢救物品，氧气和气管切开套管等。选择合适的气管切开套管。多选用一次性低压高容型气管,.,二、人工气道的固定,胶布固定法 经口插管需要1-2个牙垫，选择的牙垫有一定的长度和硬度 口腔护理时二人操作，先从门齿测量插管外露长度并做
5、记录, 用窄胶布先将插管与牙垫的凹面紧贴并固定在一起, 再用两条1.5cm宽约30cm长的胶布分别交叉固定在患者面颊部 头带固定法 用1条窄胶布先将插管与牙垫固定在一起 用1条1.5cm宽约75-80cm长的棉质布带，将带子分成一端稍长，一端稍短，打成一反8字，双环套结固定在门齿气管导管与牙垫上拉紧双环，然后再牙垫上打结，用稍长的一端绕过患者头部与稍短的一端在耳后打结连接，松紧可容一手指为宜。固定好后用敷料或纱布垫放于两侧口角处，加以保护。,.,气管切开套管的固定： 准备两根寸带，一长一短，分别系于套管的两侧，将长的一根绕过颈后，在颈部左侧或右侧打一死结，系带松紧度以容纳一个手指为宜。 过松易
6、致脱管甚至意外拔管，过紧容易导致患者不适，严重时压迫颈部静脉、动脉，导致血液回流不畅。注意一定要打死结，以免自行松开，导致套管固定,.,操作前，测量气囊压力 操作前后，检查气管导管深度和外露长度，躁动着给予适当约束或应用镇静剂 更换胶布固定部位，避免撕掉皮肤 调整呼吸机管路的长度和位置，保持头颈部与气管导管活动的一致性 听诊双肺呼吸音，若发现一侧呼吸音消失，可能是气管插入一侧肺，需及时调整。 调整气管插管深度时先抽出气囊内气体，再移动气管插管，深度合适后再将气囊充气。,.,评估插管深度、每班交接记录 胶布浸湿情况存在：随时更换胶布重新固定 口腔护理、更换固定式2人操作 气管切开套管有无移位 一
7、般估计插管长度： 经口插管（22 2）cm 经鼻插管（ 27 2）cm 儿童：12cm + (年龄/2),.,三、气囊管理,人工气道气囊的作用？ 理想的气囊压力及影响因素？ 气囊压力过高过低引起的并发症？ 气囊压力监测时机及方法?,.,气囊的作用：密闭固定气道 保证潮气量的供给 防止口腔和胃内容物的误吸 理想的气囊压力及影响因素：理想的气囊压力既要阻断气囊与气管壁间的漏气，又可阻止气囊对气管黏膜的压迫形式损伤，即为保证有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，相应的气囊容积为最小封闭容积（MOV） 正常范围25-30cmH2O 气囊压力应小于25cmH2O或保持在18、422、1cmH2O才能将气管黏
8、膜的压力性损伤减小到最低范围,.,不同体位时气囊压力不同： 半卧位平卧位左侧卧位右侧卧位（由低到高） 半卧位时压力最小为（23+-7.6）cmH2O 右侧卧位压力最小为（28+-9.9） cmH2O 不同体位时气囊压力为什么不同： 平卧时气囊对气管后壁产生的压力较大 左侧时气囊对气管左壁产生的压力较大 右侧时气囊对气管右壁产生的压力较大 半卧位时气囊对气管壁表面压力相对较小且相对均匀分布，所测气囊压力最小 咳嗽、翻身、吸痰时气囊压力明显升高,.,气囊压力过高的并发症,气管粘膜缺血性损伤甚至坏死 气管狭窄、穿孔，发生气管食道瘘 最严重的并发症气管食道瘘 当气囊内压超过30 cmH2O时气管黏膜血
9、流开始减小，40 cmH2O时可导致气管黏膜的缺血性损伤 当气囊内压超过50.4cmH2O,15min后气管黏膜可出现明显损伤，部分基膜剥离,.,气囊压力不足的并发症,误吸，引起吸入性肺炎 气囊压力小于20cmH2O时，口咽部的病原体以及气管插管气囊上方含有细菌的分泌物的吸入，呼吸机相关性肺炎发生率显著增高46倍 气道漏气，潮气量损失,.,气囊监测方法,手捏气囊感觉法:经验判断：不超过8-10ml （教科书3-5ml）。硬度：如口唇、耳廓。 最小闭合技术:即气囊充气后，吸气时恰好无气体漏出.方法 : 5ml注射器打满气囊（不能一次打猛，防破裂）听漏气声 再从气囊往外抽气（每次 0.2-0.5m
10、l）再听到漏气声 再注回（每次0.2-0.5ml）听不到漏气声为止 气囊压力表测量法:,.,气囊监测注意事项,定时监测气囊压力 气囊充气要缓慢 对于低血压或休克病人则应该相应减少气囊压力，保证局部组织供血 患者出现烦躁不安、心率加快、SPO2下降、呼吸机气道低压报警或低潮气量报警时，应重新检查气囊压力 呼吸机持续低压报警，在气管出可听到漏气声或用注射器从气囊内无限抽出气体时，可能为气囊破裂，立即通知值班医生进行处理,.,关于气囊放气,气囊放气 传统方法是4-6小时放气1次，每次3-5分钟。（现在不常用） 最新研究表明，采用Mov（最小闭合容量技术）后，已将气囊对气管壁的压力降至最小，不必定时放
11、气。 第一、气囊放气1小时内气囊压迫过的粘膜毛细血管血流也难以恢复。 第二、气囊放气时容易导致气囊上方积液流入下呼吸道造成肺部感染或窒息，影响有效的机械通气效果。 第三、采用Mov技术不需定时放气，在维持VT和SaO2稳定方面，优于定时放气。所以采用Mov技术管理气囊时，不需定时放气，但必须非常规性放气或调整气囊压力,.,气管切开气囊使用注意事项,在不使用呼吸机时，气囊不要充气，有利于呼吸。 使用机械通气时，气囊必须充气，以保证潮气量 患者进食时，气囊要充气，并床头抬高15-30，以防吞咽的食物或液体误入气管引起阻塞或吸入性肺炎,.,四、人工气道湿化,痰液稀薄吸不净,痰液粘稠吸不出怎么办？ （
12、1）保持呼吸道的湿度和温度，保持呼吸道的生理功能。 （2）稀释呼吸道内分泌物，易于咳出或吸引。,.,气道湿化的方法,加热湿化器: 温度设置：32-37度 相对湿度：95-100% 湿 化 液：无菌蒸馏水或无菌注射用水 湿 化 量： 24h不小于250ml（机械通气时，液体量须保持2500-3000mld。） 非加热湿化器 (鼓泡式)）: 气泡式湿化器当气流量为2.5L/min时，气体湿度为26-34%，说明气流量越大，氧气与水的接触时间越短，湿化效果越差 雾化吸入：利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道而达湿化气道的目的。 在雾化操作前及操作中，应注意及时吸出气道分泌物
13、，氧分压低的患者雾化应与吸氧同时进行。雾化液宜现用现配。 人工鼻 双层湿纱布覆盖：注意无菌。 空气湿化：温度22-24,.,气道内滴药: 适时滴入、持续滴入 湿化液的种类 A 无菌注射用水：低渗，保持呼吸道粘膜纤毛功能，主要用于痰液极度粘稠、严重脱水、高热患者。对呼吸道的刺激较大，不常用。 B 0.45氯化钠：低渗，失水后接近等渗，局部刺激性小，现较常用。（推荐使用） C 生理盐水：等渗，维持纤毛功能。但水份蒸发后在局部形成高盐环境，加重对局部的刺激和使气道粘膜失水。所以国外已不将作为常规滴药。 D 2碳酸氢钠：可以软化痰痂。（NS12ml+5%苏打8ml）不主张持续使用。 E 可加入适量抗生
14、素,.,适时滴入（气道冲洗法）：应用1、25- 2碳酸氢钠或0.45生理盐水，每次吸痰前抽吸2-5ml于病人吸气时注入气道。（气管内滴药避免使用带针注射器） 注入冲洗液后应给予吸痰或扣背，使冲洗液和粘稠的痰液混合震动后利于吸出。对于痰液粘稠者，可以间断反复多次冲洗。但一次冲洗时间不要过长。,.,持续滴入（微量泵泵注法）：用注射泵或输液泵，持续泵入。将细泵管插入导管内1518 cm（气管切开58cm）。痰 量少且稀薄者，速度可调至48ml/h，痰量多且粘稠者速度为820ml/h。 根据痰液粘稠度决定滴速和湿化液总量为250-400ml/d，要注意防止湿化过度 不建议： 常规使用气道内滴注湿化液,
15、.,人工气道湿化的标准,湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，气管导管内没有痰痂，患者安静，呼吸道通畅 湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咳出或吸出），吸引困难，可有突然的呼吸困难，紫绀加重。湿化不足的患者，应加强湿化，如适当增加湿化液的量或增加滴入次数 湿化过度；分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，紫绀加重。对于湿化过度的患者，滴入湿化液的量和次数应适当减少。,.,五、分泌物吸引,意义:清除大气道分泌物，防止分泌物坠积 保持呼吸道通畅，减少小气道阻力 防止分泌物干结、脱落而阻塞气道 留取痰标本，有利于痰液性质的观察和细菌培养 的准确性 时机：病
16、人出现咳嗽有痰、痰鸣音、气道压力上升气道压力报警、SPO2下降、体位改变、雾化治疗后、更换呼吸机管道、调节呼吸机参数、鼻饲前、患者要求吸痰、气管导管或套管护理,.,注意事项,机械通气病人护理中，安全有效吸痰的负压范围是150-250mmhg 美国呼吸治疗协会指南：成人适合的负压范围是100-150mmhg 每次吸痰时间要小于15s 不可在气管内反复上下抽吸，以免损伤 气道 吸痰前后给100的O2吸入2-3分钟 严格无菌操作 痰管一次性使用 注意翻身拍背 危重病人和痰量较多的患者，吸痰时不宜一次,.,吸痰管插入气道深度：气切12-14cm，气管插管36-38cm。以便将气管内导管口以下的痰液吸净 痰液粘稠时，再吸痰前给1.25-2%碳酸氢钠2-5ml注入，待几次通气后立即吸痰 吸痰时坚持由外向内的原则，先吸鼻、口腔内的分泌物，再更换吸痰管吸气管内分泌物。,.,绝对禁止用抽吸过口鼻腔的吸痰管抽吸人工气道 每个患者的吸痰装置及用物应个人专用，并做好消毒隔离。 在吸痰过程中出现频繁严重的心
