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1、.,痢 疾,南阳医学高等专科学校 韩华刚,医道虽繁而可一言蔽之者曰阴阳而已,.,本节内容为2个课时。 教学目的：了解痢疾的概念、传染性和流行情况；了解痢疾的预防和转归；熟悉痢疾的病因病机；掌握痢疾的诊断、鉴别诊断和辨证要点；掌握痢疾各证候的辨证论治和疫毒痢的救治措施。 教学内容：痢疾的概述（包括其定义、病名、历史沿革、范围）、证候特征、病因病机、诊断、鉴别诊断、辨证论治、其他疗法、转归预后、预防与调摄等。 教学重点：掌握痢疾的病因病机、诊断、鉴别诊断、辨证论治及疫毒痢的救措施。,.,一、概述,（一）定义 痢疾是指由于气血邪毒凝滞于肠腑脂膜，传导失司，以腹痛、里急后重、下痢赤白脓血为主症的病证。
2、 是一类具有传染性的疾病。 多发生夏秋季节。,.,概述,（二）源流 内经称之为“肠澼”，其发病与饮食不节及湿热下注有关。,.,诸病源候论痢病候将痢疾分为赤白痢、脓血痢、冷热痢、休息痢等21种痢病候。 病机方面强调“热毒致病”： “痢由脾弱肠虚，肠虚不复，故赤白连滞，血痢者，热毒折于血，入大肠故也。”,概述,.,张仲景将泄泻与痢疾统称为“下利”，制定为有名的白头翁汤与桃花汤。 湿热痢：白头翁汤； 虚寒久痢：桃花汤。 痢疾病名首见于宋严用和济生方 痢疾论治，云：“今之所谓痢疾者，古所谓滞下是也”。,概述,.,金元时代已认识到本病具有流行性，传染性，称为“时疫痢”，如丹溪心法曰：“时疫作痢，一方一家
3、之内，上下传染相似”。 明清时期对痢疾的认识更趋深入，进一步阐发了痢疾的病因病机和辨证论治。 提出痢有伏积，所谓“无积不成痢也”。 因外感、内伤者，根据人体所盛、气虚的不同，发病有热化、寒化二途。,概述,.,证治汇补痢疾曰：“无积不成痢，痢起夏秋，湿热交蒸，本乎天也。因热求凉，过吞生冷，由于人也。气壮而伤于天者，郁热为多。气弱而伤于人者，阴寒为甚。湿土寄旺四时，或从火化，则阳土有余，而湿热为病。或从水化，则阴土不足，而寒湿为病。”,概述,.,概述,对休息痢的认识更为深刻，认为与积热未清，调理失宜，过服寒凉，元气下陷，肾虚不固有关。 强调痢疾与脾肾的关系，如： 医宗必读痢疾：“痢之为证，多本脾肾
4、。在脾者病浅，在肾者病深未有久痢而肾不损者。”,.,概述,治疗方面： 金人刘河间提出： “调气则后重自除，行血则便脓自愈”。 明代张景岳强调： “最当察虚实，辨寒热”。,.,明代李中梓医宗必读痢疾：“至治法，须求何邪所伤，何脏受病。如因于湿热者，去其湿热；因于积滞者，去其积滞。因于气者调之；因于血者和之。新感而实者，可以通因通用；久病而虚者，可以塞因塞因。” 清代喻昌创“逆流挽舟”之法，创活人败毒散。 并在医门法律云“引其邪而出之于外”。,概述,.,概述,清代蒋宝素称痢疾为“内痈” 其医略十三篇痢疾云：“治痢之法，当参人治痈之义”。 名医指掌痢疾指出：“善治者，审其冷、热、虚、实、气、血之证，
5、而行汗、吐、下、清、温、补、兜、涩之法可也”。 这些治疗原则，一直指导着今天的临床。,.,概述,（三）范围 西医学的细菌性痢疾、阿米巴痢疾及一些结肠病变如溃疡性结肠炎等，可参考本病辨证论治。,.,二、病因病机,.,.,病机要点 病位:在肠、与肝脾肾相关 基本病机：邪滞于肠、气血壅滞、血败肉腐。 病性：初实久虚、虚实夹杂。,.,三、诊断,1、常见于夏秋季节，多有不洁饮食史或疫痢患者接触史。 2、腹痛，里急后重，大便次数增多，赤白脓血便。 3、急性痢疾起病急骤，可伴有畏寒发热；慢性痢疾则反复发作，迁延不愈。 4、疫毒痢（中毒性菌痢），则见高热昏迷，惊厥，肛指取便镜检有大量红白细胞。 5、辅助检查：
6、粪便镜检或培养。,.,四、鉴别诊断,与泄泻鉴别 相同点：二者均多发于夏秋季节，均为大便次数增多，皆由外感时邪，内伤饮食而发病。 不同点：泄泻为粪质稀薄，次数增多，无脓血便，无里急后重，常伴腹痛肠鸣，泻后痛减。痢疾则便脓血，伴腹痛，里急后重，便后症状不减。,.,五、辨证论治,（一）辨证要点 1、辨虚实 实证：病程短，年轻，体壮，腹痛拒按，便后里急后重症状减轻。 虚证：病程长，年老，体弱，腹痛绵绵喜按，便后里急后重不减。,.,辨证论治,2、辨寒热 寒证：痢下白多赤少，或晦暗清稀，无臭，面白，畏寒喜热，四肢微厥，小便清长，舌淡，苔白腻，脉沉细弱者。 热证：痢下脓血，色鲜红，质稠恶臭，肛门灼热，或里急
7、后重，口渴喜冷饮，小便黄赤，苔黄腻，脉滑数。,.,辨证论治,3、辨疫毒痢 高热不退，昏迷惊厥，急骤起病的儿童应注意。（中毒性菌痢）。 4、辨邪正盛衰 注意邪毒的强弱，胃气的虚实，阴液的存亡，阳气的消长。,.,辨证论治,（二）治疗原则 1、根据寒、热、虚、实确定治疗原则。 初痢宜通，久痢宜涩（补），热痢清之； 初痢实证常用方法：清肠、清热、解毒、化湿、燥湿。 寒热交错者，温清并举； 虚实夹杂者，通涩兼施。,.,辨证论治,2、调和气血 痢疾为患，不论虚实，肠中总有滞，气血失于调畅。因此，消导去滞，调气和血行血为治痢的基本方法。 3、存胃气 顾护胃气应贯穿于治痢之始终。,.,辨证论治,4、虚证久痢，
8、脾胃亏损，阳气不振，滑脱不禁，宜用温养之法，兼以收涩固摄，慎用攻伐之品。 5、治疗禁忌：忌过早补涩，忌峻下攻伐，忌分利小便，以免留邪或伤正气。,.,辨证论治,初痢宜通，久痢宜涩； 赤者重用血药，白者重用气药。 初期多属实证； 久病之后，多属虚证。 治疗始终宜以照顾胃气为本。,.,六、分证论治,（一）湿热痢 1、辨证依据 （1）腹痛，里急后重，下痢赤白脓血，赤多白少，或纯下赤冻； （2）肛门灼热，小便短赤，或发热恶寒，头痛身楚，口渴发热； （3）舌质红，苔黄腻，脉滑数。,.,分证论治,2、治法：清热解毒，调气行血。 3、方药：芍药汤。 芍药、当归、甘草：补血和营，缓急止痛； 黄芩、黄连、大黄：清
9、热化湿解毒，推荡积滞； 木香、槟榔：行气导滞以除后重； 肉桂：反佐，防苦寒伤中与冰伏湿热之邪。,.,分证论治,4、临床应用 兼有表证者，用活人败毒散解表举陷，逆流挽舟； 身热汗出，脉促，表邪未解，里热炽盛者，用葛根芩连汤解表清里； 夹食滞者，可加用枳实导滞丸； 表证已减，痢尤未止，加香连丸调气清热。,.,分证论治,（二）疫毒痢 1、辨证依据 （1）起病急骤，壮热，痢下鲜紫脓血； （2）腹痛剧烈，里急后重明显，甚或四肢厥冷，神昏谵语，痉厥抽搐； （3）舌红绛，苔黄燥，或苔黑滑润，脉滑数或脉微欲绝。,.,分证论治,2、治法：清热解毒，凉血止痢。 3、方药：白头翁合芍药汤。 白头翁：清热解毒凉血；
10、黄连、黄芩、黄柏、秦皮、大黄：清热解毒化湿。 芍药、当归、甘草：补血和营，缓急止痛； 木香、槟榔：行气导滞以除后重； 肉桂：反佐，防苦寒伤中与冰伏湿热之邪。,.,分证论治,4、临床应用 腹痛，里急后重明显者加芍药汤调气和血； 夹食滞，加枳实、山楂、莱菔子消食导滞； 积滞甚者，痢下臭秽难闻，腹痛拒按，加大承气汤通腑泄浊，消积下滞；,.,分证论治,（三）寒湿痢 1、辨证依据 （1）腹痛，里急后重，痢下赤白粘冻，白多赤少，或纯为白冻； （2）脘闷，头身困重，口淡，饮食乏味； （3）舌质淡，苔白腻，脉濡缓。,.,分证论治,2、治法：温化寒湿，调气和血。 3、方药：不换金正气散 苍术、厚朴、半夏、藿香：
11、健脾燥湿，温化寒湿；陈皮：理气散满。甘草、生姜、大枣、益气健脾。可酌加芍药、当归以活血和营。,.,分证论治,（四）阴虚痢 1、辨证依据 （1）下痢赤白粘冻，或下鲜血粘稠； （2）脐腹灼痛或脐下急痛，虚坐努责，心烦，口干口渴； （3）舌质红少津，苔少或无苔，脉细数。,.,分证论治,2、治法：养阴清肠。 3、方药：驻车丸。 黄连：清热坚阴，厚肠止痢； 阿胶、当归：养血和阴； 少佐炮姜：制黄连苦寒太过。 可加白芍、甘草酸甘化阴和营止痛； 加瓜蒌润肠而滑利气机。,.,分证论治,（五）虚寒痢 1、辨证依据 （1）下痢稀薄，带有白冻，甚则滑脱不禁； （2）腹部隐痛，排便不爽，食少神疲，四肢不温，腰痠怕冷，
12、或脱肛； （3）舌质淡，苔白滑，脉沉细而弱。,.,分证论治,2、治法：温补脾肾，收涩固脱。 3、方药：附子理中丸合真人养脏汤。 赤石脂、罂粟壳：涩肠止泻； 肉豆蔻、诃子：暖脾温中止泻； 附子、干姜：温中散寒； 人参、白术、粳米：益气健脾和中； 当归、白芍、甘草：养血和血，缓争止痛；,.,分证论治,肉桂：温补脾肾，消散阴寒； 木香：理气醒脾，使补涩之品不壅滞气机。,.,分证论治,（六）休息痢 辨证重点：时发时止，终年不愈； 临床分为发作期及缓解期。,.,分证论治,1、发作期 （1）辨证依据 腹痛，里急后重，大便夹有脓血； 倦怠怯冷，嗜卧，食少； 舌质淡，苔腻，脉濡软或虚数。,.,分证论治,（2）
13、治法：温中清肠，调气化滞。 （3）方药：连理汤。 人参、白术、干姜、甘草：温中健脾； 黄连：清除肠中湿热余邪。 （4）临床应用 可加槟榔、木香、枳实以调气化滞。,.,分证论治,还可用鸦胆子仁治疗： 该药苦，寒，有小毒，归大肠、肝经。 有清热解毒，治痢之功效，用龙眼肉包裹以防伤胃气，使药物直达病所。 用法：以干龙眼肉包裹，成人每服15粒，每日三次，饭后服用，连服7-10天。 出血及肝肾病患者慎用。,.,分证论治,2、缓解期 （1）脾气虚弱 辨证依据 主症：腹胀食少，大便溏薄或夹少量粘液； 兼次证：肢体倦怠，神疲乏力，少气懒言，面色萎黄，或脱肛； 舌脉：舌质淡，苔白或腻，脉缓弱。,.,分证论治,治
14、法：补中益气，健脾升阳。 方药：补中益气汤。 黄芪：补中益气； 人参、白术、炙甘草：补气健脾； 当归：养血和营； 陈皮：理气和胃，使补而不滞； 升麻、柴胡：引下陷之清气上行。,.,分证论治,2、脾阳虚衰 辨证依据 主症：腹痛绵绵，喜温喜按，大便稀溏，夹有少许粘液白冻； 兼次症：形寒气怯，四肢不温，纳少，面白无华，口淡不渴，或肢体浮肿； 舌脉：舌质淡胖或有齿痕，苔白滑，脉沉迟无力。,.,分证论治,治法：温阳祛寒，益气健脾。 方药：附子理中汤。 附子、干姜：温中祛寒，扶阳抑阴； 人参补中益气，培补后天之本； 白术：燥湿健脾，健运中州。 临床应用 脾阳虚衰，肢体浮肿者可合用苓桂术甘汤。,.,分证论治
15、,脾病及肾，大便滑脱不禁者加桃花汤或真人养脏汤。 脱肛者可加升麻以升提下陷。,.,分证论治,3、寒热错杂 辨证依据 主症：胃脘灼热，烦渴，腹痛绵绵，下痢稀薄，时夹少量粘冻； 兼次症：饥而不欲食，强食则吐，四肢不温； 舌脉：舌质红，苔黄厚腻，脉沉缓。,.,分证论治,治法：温中补虚，清热燥湿。 方药：乌梅丸。 乌梅：涩肠止泻，生津止渴； 黄连、黄柏：清热燥湿止痢； 附子、干姜、桂枝、川椒、细辛：温肾暖脾而祛寒； 人参、当归：益气补血而扶正。,.,分证论治,4、瘀血内阻 辨证依据 主症：腹部刺痛，拒按，下痢色黑； 兼次症：腹部刺痛固定不移，入夜尤甚，面色晦暗，或腹部结块，推之不移； 舌脉：舌质紫暗或
16、有瘀斑，脉细涩。 治法：活血祛瘀，行气止痛。,.,分证论治,方药：膈下逐瘀汤。 当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、五灵脂、丹皮：活血祛瘀； 香附、元胡、乌药、枳壳：行气导滞止痛； 甘草：调和诸药。 临床应用 可与六君子汤间服，攻补兼施。,.,噤口痢,痢疾不能进食，或呕不能食者，称噤口痢。 有虚实之分。 实证： 多由湿热、疫毒蕴结肠中，上攻于胃，胃失和降所至。 治疗宜用开噤散煎水少量多次，不居时，徐徐咽下，以辛开苦降，泄热和胃。,.,噤口痢,开噤散方：人参、黄连、石菖蒲、丹参、石莲子、茯苓、陈皮、冬瓜子、陈米、荷叶蒂。,.,噤口痢,虚证： 多由素体脾胃虚弱或久痢以致胃虚气逆所致，主要表现为呕恶不食或食入即吐，口淡不渴，舌质淡，脉弱。,.,噤口痢,治疗以健脾和胃为主， 方用六君子汤加石菖蒲、姜汁以醒脾开胃。 若下痢无度，饮食不进，脉微肢冷，为病势危重，急用独参汤或参附汤或参附注射液以益气回阳救逆。,.,灌肠疗法,可使药直达病所，提高疗效。 凡下痢赤白脓血，里急后重者，常用： 苦参、马齿苋以1:2比例，水煎收滤液150ml保留灌肠； 蒲公英、败酱草、红藤、穿心莲等份，黄柏适量，水煎收滤液15
