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1、16.09.2020,.,#1,第四章:肝胆病症 第三节:积聚,16.09.2020,.,#2,概述 病因病机 诊查要点 辨证论治 预防调护 结语 临证备要,第三节:积聚,一概念 二文献摘要 三讨论范围,16.09.2020,.,#3,一：概念： 什么是积聚？积聚是腹内结块，或痛或胀的 积聚的区别？ 积属有形，结块固定不移，痛有定处，病在血分，是为脏病； 聚属无形，包块聚散无常，痛无定处，病在气分，是为腹病。 积与聚关系密切，一并论述。,【概述】,16.09.2020,.,#4,二：文献摘要 命名：内经首先提出积聚病名： 区别：难经提出积与聚在病理上和临床表现上的区别 金匮要略 提出治疗：金匮
2、要略创鳖甲煎丸、大黄蛰虫丸； 景岳全书积聚认为积聚的治疗“总其要不过四法，曰攻曰 医宗必读积聚提出积聚分初、中、末三个阶段治疗， 别名：“癥瘕”癥即积，瘕即聚。 “痞块”“癖块”“痃癖”,消曰散曰补，四者而已。”,【概述】,16.09.2020,.,#5,三：讨论范围： 肝脾肿大， 增生型结肠炎， 多与积有关： 腹腔肿瘤， 胃肠功能紊乱、 与“聚”关系密切： 不完全性肠梗阻则,有形，结块固定不移，痛有有定处,无形，包块聚散无常，痛无定处,【概述】,16.09.2020,.,#6,肝脾肿大,16.09.2020,.,#7,概述 病因病机 诊查要点 辨证论治 预防调护 结语 临证备要,第三节:积聚
3、,一病因 二病机（小结）,16.09.2020,.,#8,【病因病机】,一:病因 1、情志失调：情志抑郁 2、饮食所伤 ：酒食不节、饥饱失宜，或恣食 肥厚生冷；食滞、虫积。 3、感受寒邪： 4、病后所致：黄疸、胁痛、久疟、感染虫毒（血吸虫）、久泻、久痢。,16.09.2020,.,#9,情志抑郁肝气郁结脏腑失和,气滞不行 脉络瘀阻,饮食所伤脾胃受损聚湿成痰,气血,食滞 虫积,痰气交阻 气机郁滞,气机郁滞 脉络瘀塞,寒邪侵袭脾阳不运 湿痰内聚阻滞气机,黄疸 胁痛 久疟不愈 感染虫毒 久泻久痢,湿浊留恋 气血蕴结,湿痰凝滞 脉络痹阻,肝脾不和 气血凝滞,脾气虚弱 营血运行涩滞,聚 证,积 证,阴血
4、凝滞,16.09.2020,.,#10,二：病机,病机： 气机阻滞，瘀血内结 聚证以气滞为主；积证以血瘀为主。 病位：肝脾 病性：初期：邪气壅实，正气未虚，病理性质属实； 中期：积聚日久，病势较深，正气耗伤，可转 为虚实夹杂之证； 后期：气血衰少，体质赢弱，则往往转为正虚为主。 病程、预后：聚证病程短，一般预后良好。 少数日久不愈，可以由气入血转化成积证。 积证病情重 ，预后不良。 演变：,16.09.2020,.,#11,演变：,出血 黄疸 鼓胀,气虚 血虚 气阴大亏,积证,痰阻气滞，脾失健运，生化乏源,肝脾两伤,瘀热伤络,湿热瘀结,肝脾失调,气血瘀阻,水湿泛溢,聚证日久 积证,16.09.
5、2020,.,#12,概述 病因病机 诊查要点 辨证论治 预防调护 结语 临证备要,一诊断依据 二病证鉴别 三相关检查,16.09.2020,.,#13,一：诊断依据,1、 腹腔内可扪及包块。 2、 常有腹部胀闷或疼痛不适等症状。 3、常有情志失调、饮食不节、感受寒邪、或黄疸、胁痛、虫毒、久疟、久泻、久痢等病史。,【诊查要点】,16.09.2020,.,#14,【诊查要点】,二：病证鉴别,1、 积聚与痞满： 痞满是指脘腹部痞塞胀满，系自觉症状，而无块状物可扪及。 积聚则是腹内结块，或痛或胀，不仅有自觉症状，而且有结块可扪及。,16.09.2020,.,#15,病证鉴别 2,2、癥积与瘕聚,16
6、.09.2020,.,#16,一：相关检查,【诊查要点】,瘕聚多属空腔脏器胃肠的炎症、痉挛、梗阻等病变。依据病史、症状、体征大致可做出诊断，必要时可配合X片、B超等检查。 癥积多位肝脾肿大、腹腔肿瘤、增生型肠结核，必须结合B超、CT、MRI、X片、结肠镜。病理组织活检及有关血液检查，已明确诊断。如积块日趋肿大，坚硬不平，应排除恶性病变,16.09.2020,.,#17,16.09.2020,.,#18,概述 病因病机 诊查要点 辨证论治 预防调护 结语 临证备要,一辨证要点 二治疗原则 三证治分类,16.09.2020,.,#19,一：辨证要点,辩虚实： 依据病史长短、邪正盛衰、伴随症状 。
7、聚证、积证的初期，实证; 积证的中期，虚实夹杂： 积证的末期，虚证。,【辨证论治】,邪实正虚,瘀结不去，正虚为主,正气未虚，邪实为主,16.09.2020,.,#20,二：治疗原则,初期消散 中期消补兼施 后期养正除积,邪实,邪实正虚,正虚,【辨证论治】,16.09.2020,.,#21,三：证治分类,（一）聚证 1、肝气郁结证 2、食滞痰阻证 （二）积证 1、气滞血阻证 2、瘀血内结证 3、正虚瘀结证,16.09.2020,.,#22,1、 肝气郁结证 主证：腹中结块柔软，时聚时散， 兼证：攻串胀痛，腕胁胀闷不适， 舌脉：苔薄，脉弦等 证机概要：肝失疏泄，腹中气结成块 治法：疏肝解郁，行气散
8、结 代表方：逍遥散加减疏肝解郁、健脾养血，适用于 肝气郁结、脾弱血虚者。 木香顺气散加减疏肝行气、温中化湿，适用于寒湿中阻、气机壅滞者。 常用药：柴胡、当归、白芍、甘草、生姜、薄荷疏肝解郁；香附、青皮、枳壳、郁金、台乌药行气散结。,16.09.2020,.,#23,2、 食滞痰阻证 主证：腹胀或痛、腹部时有条索状物聚起，按之胀痛更甚， 兼证：便秘，纳呆， 舌脉：舌苔腻，脉弦滑等。 证机概要：虫积、食滞、痰浊交阻，气聚不散、结而成块。 治法：理气化痰、导滞散结 代表方：六磨汤为主方 常用药：大黄、槟榔、枳实、导滞通便；沉香、木香、乌药行气化痰，使痰湿滞结下行，气机通畅，则癥聚自消。,16.09.
9、2020,.,#24,（二） 积证,1、气滞血阻证 证状：腹部积块、固定不移，胀痛不适，舌苔薄，脉弦 证机概要：气滞血瘀、脉络不和，积而成块。 治法：理气消积、活血散瘀。 代表方：柴胡疏肝散合失笑散加减。 柴胡疏肝散疏肝行气，适用于肝郁气滞证； 失笑散，偏于活血止痛，适用于癥积，气滞 血阻，疼痛不适者。 常用药：柴胡、青皮、川楝皮行气止痛；丹參、延胡索、蒲黄、五灵脂活血散瘀。诸药合用，有流通气血、止痛消积的功用。,16.09.2020,.,#25,加减：,（1）烦热口干，舌红，脉细弦者，加丹皮、山栀、赤芍、黄芩等凉血清热； （2）腹中冷痛，畏寒喜温，舌苔白，脉缓，可加肉桂、吴萸、全当归等温经祛
10、寒散结。,16.09.2020,.,#26,证 证状：腹部积块明显，质地较硬，固定不移，隐痛或刺痛，形体销瘦，纳谷减少，面色晦暗黧黑，面颈胸背或有血痣赤缕，女子可见月事不下，舌质紫或有瘀斑瘀点，脉细涩等。 证机概要：瘀结不消，正气渐损，脾运不健 治法：祛瘀软坚，佐以扶正健脾 代表方：膈下逐瘀汤合六君子汤加减 膈下逐瘀汤中在活血行气，消积止痛，适用于瘀血结块，为本证的主方； 六君子汤旨在调补脾胃，适用于脾虚气弱，运化失健者，可与上方合用或间服，达到攻补兼施的目的。 积块肿大坚硬而正气受损者，可并服鳖甲煎丸化瘀软坚，兼顾正气。,2、瘀血内结证,16.09.2020,.,#27,常用药：当归、川芎、
11、桃仁、三棱、莪术、石见穿活血化瘀消癥； 香附、乌药、陈皮、行气止痛；人参、白术、黄精、甘草健脾扶正。 加减：积块疼痛，加五灵脂、玄胡索、佛手片活血行气止痛； 如痰瘀互结、舌苔白腻者可加白介子、半夏、苍术等化痰散结药物。,16.09.2020,.,#28,3、正虚瘀结证 证证状：久病体虚，积块坚硬，隐痛或剧痛，饮食大减，肌肉瘦削，神疲乏力，面色萎黄，或黧黑，甚则面肢浮肿，舌质淡紫，或光剥无苔，脉细数，或弦细。 证机概要：癥吉日久，中虚失运，气血衰少。 治法：补益气血，活血化瘀 代表方：八珍汤合化积丸加减。八珍汤补益气血；适用于气血衰少之证；化积丸活血化瘀，软坚消积，适用于瘀血内结滞积块。,16.
12、09.2020,.,#29,常用药：人参、白术、茯苓、甘草补气；当归、白芍、地黄、川芎益血； 三棱、莪术、阿魏、瓦楞子、五灵脂活血化瘀消癥； 香附、槟榔行气以化瘀。 加减： 阴伤较甚，头晕目眩，舌广无苔，脉象细数者，可加生地、北沙参、枸杞、石斛； 如牙龈出血，鼻紐血，酌加山栀、丹皮、白茅根、茜草、三七、等凉血化瘀止血； 若畏寒肢肿，舌淡白，脉沉细者，加黄芪、附子、肉桂、泽泻等以温阳益气，利水消肿。,16.09.2020,.,#30,【预防调护】,预防积聚的重要措施有： 1、饮食有节，起居有时，注意冷暖，调畅情志，以保持正气充沛，气血流畅。 2、杀灭钉螺，避免感受血吸虫。黄疸、疟疾、久泻久痢等患
13、者病情缓解后，要继续清理湿热余热余邪，疏畅气血，调肝运脾，3、避免饮食过量，忌食生冷油腻，防止感寒受冷， 4、如见湿热、郁热、阴伤、出血者，要忌食辛辣酒热， 4、积聚消散，积聚兼有气血损伤者，宜进食营养丰富、易于消化吸收的食物，以补气养血，促进康复。,16.09.2020,.,#31,【结语】,积聚是腹内结块。 区别：聚是结块聚散无常，痛无定处者，病在气分，是为腑病； 积是结块固定不移，痛有定处者，病在血分，是为脏病； 病因：情志、饮食、寒邪积黄疸、虫毒、疟疾、等病后有关； 病机关键：气滞、血瘀、 病变脏腑：肝、脾 辨证要点：辨虚实：聚证多实；积证初期多以实为主，中期消补兼施，后期应养正除积。
14、 治疗：理气散结：积证初期宜消散，中期消补兼施，后期应养正除积。 方药：聚证肝气郁结，可用逍遥散、木香顺气丸加减；食滞痰阻可用六磨汤为主方。 积证气滞血阻，可用柴胡疏肝散合失笑散加减；瘀血内结，用膈下逐瘀汤合六君子汤加减、鳖甲煎丸；正虚瘀结，以八珍汤合化积丸加减。,16.09.2020,.,#32,思考题,1、积聚的概念及积与聚的区别和联系？ 2、积聚的诊断依据？ 3、试述积聚的病因病机？ 4、积聚的预后和演变？ 5、积聚的辨证要点和治疗原则 6、积聚的证、治、方、药？ 7、积证按初、中、末可由哪些证型？ 8、治疗积聚要注意哪些方面？为什么？,16.09.2020,.,#33,【临证备要】,1
15、、 积按初、中、末，三个阶段，可分为气滞血阻、瘀血内结、正虚瘀结三个证型，但在临床中，各个证型往往兼有郁热、湿热、寒湿、痰浊等病理表现，其中，兼郁热、湿热者尤为多见。至于正气亏虚者，亦有偏重阴虚、血虚、气虚、阳虚的不同，临证应根据邪气兼夹与阴阳气血亏虚的差异，相应地调整治法方药。,16.09.2020,.,#34,2、 积聚除按气血虚实辩证外，尚需根据积块部位、脏腑所属综合考虑，结合现代医学检查手段明确积聚的性质，对治疗和估计预后有重要意义。如癥积系病毒性肝炎所致肝脾肿大者，在辩证论治的基础上可选加具有抗病毒、护肝降酶、调节免疫、抗纤维化等作用的药物；如恶性肿瘤宜加入扶正固本、调节免疫功能以及实验筛选和临床证实有一定抗肿瘤作用的药物。,16.09.2020,.,#35,3、 积聚治疗上始终要注意顾护正气，攻伐药物不可过用。正如素问.六元正纪大论所说：“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止。”聚证以实证居多，但如反复发作，脾气易损，此时需用六君子汤加减，以培脾运中。积证系日积月累而成，其消亦缓，切不可急功近利。如过用、久用攻伐之品，易于损正伤胃；过用破血、逐瘀之品，易于损络出血；过用香燥理气之品，则易耗气伤阴积热，加重病情。要把握好攻与补的关系及主次轻重，医宗必读.积聚提出的“屡攻屡补，以平为期”的原则深受医家重视。,16.09.2020,.,#36,结束,
