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1、肺 痈,内容要点,（一）什么叫肺痈，其临床表现有哪些？ （二）病因病机是什么？ （三）根据病理演变过程肺痈分为哪几期？ （四）肺痈的诊断要点有哪些？ （五）风温与肺痈初期如何鉴别？,（六）肺痈的基本治疗原则是什么？ （七）治疗肺痈，用药时应注意什么？ （八）肺痈各期如何辨证论治？,概 述,一、定义 肺痈是由热毒血瘀，壅滞于肺，以致肺叶生疮，形成脓疡的一种病证，临床以发热、咳嗽，胸痛，咯吐腥臭浊痰，甚至咳吐脓血为特征。,二、源流,（一）病名 肺痈之名首见于东汉张仲景金匮要略，如肺痿肺痈咳嗽上气病“若口中辟辟燥咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血”。 （二）病因病机 1、金匮要略“风伤皮毛
2、，热伤血脉，风舍于肺，其人则咳热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥”,2、隋代，巢元方诸病源侯论：“肺痈者寒乘虚伤肺，塞搏于血，蕴结成痈，热之加之，积热不散，血败为脓”。,（三）临床表现 1、金匮要略：“咳而胸满振寒、脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久吐脓如米粥者，为肺痈”。 2.明代李健斋医学入门:“咳唾脓血腥臭,置之水中则沉为肺痈。”,（三）治疗 张仲景提出：“始萌可救，脓成则死”。用葶苈大枣泻肺汤；成脓者治以排脓，用桔梗汤。 明代陈实功提出：初起在表者：散风清热；已有里热者：降火抑阴；成脓者：平肺排脓；脓溃正虚者：补肺健脾。,三、范围 西医学的多种原因引起的肺组织化症，如肺脓肿、化脓性
3、肺炎、肺坏疽以及支气管扩管合并感染等疾病，均可参照本病辨证论治。,风热毒邪 感受外邪 风寒化热 酒辛厚味宿疾 痰热内盛 酿湿蒸痰化热,熏灼肺脏,热壅血瘀蕴酿成痈,肺痈,病 因 病 机,病机要点： 病理性质属实热证。成痈化脓的病理基础，主要在热壅血瘀。 病机可归纳为痰热瘀血壅结于肺，蕴酿成痈。 病位在肺。,诊断与鉴别诊断,（一）诊断 .发病：感受外邪病史，起病多急，病情进展快。 .主症：发热，咳嗽胸痛、咯吐大量腥臭浊痰，甚则脓 血相兼。 3.相关检查：血液白细胞计数及中性粒细胞均显著增加 痰液涂片革兰染色检查，痰培养有助于确定病原体。如 为血源性肺脓肿，血培养可发现致病菌。胸部X线检查 可见肺野
4、大片浓密阴影，其中有脓腔及液平面，或见两 肺多发性小脓肿。,.,(二)鉴别诊断,1肺痈与痰热蕴肺证 痰热蕴肺，热伤血络证候时，亦可见发热、咳嗽、胸痛、咳痰带血等症状，但一般痰热证为气分邪热动血伤络，病情较轻；肺痈则为瘀热蕴结成痈酿脓溃破，病情较重。临床特征亦有不同，前者咳吐黄稠脓痰、量多，夹有血色；肺痈则咯吐大量腥臭脓血浊痰。,.,2肺痈与风温 风温起病多急，以发热、咳嗽、烦渴或伴气急胸痛为特征，但肺痈之振寒，咯吐浊痰明显，喉中有腥味是其特点，特别是风温经正确及时治疗后，多在气分而解，如经一周身热不退，或退而复升，咯吐浊痰，应进一步考虑肺痈之可能。,（一）辨证要点： 1、辨别四期： 初期：恶寒
5、、发热、咳嗽等肺卫表症；痰白或黄、量少、质粘，无特殊气味。 成痈期：高热、振寒、咳嗽、气急、胸痛等痰热瘀血蕴肺证候；痰呈黄绿色、量多、质粘稠、有腥臭味。 溃脓期：痰热瘀阻，血败肉腐出现脓血痰、量较多、质如米粥、气味腥臭异常。 恢复期：邪去正虚出现痰色较黄、量减少、质清稀、臭味渐轻。,辨证论治,2、辨证候顺逆：溃脓期是病情顺逆的转折点。 顺证：溃后声音清朗，脓血稀而渐少，臭味转淡，饮食知味，胸胁少痛，身热退，脉缓滑。 逆证：溃后音哑无力，脓血如败卤，腥味异常，气喘鼻煽，纳差，胸痛，身热不退，指甲青紫，颧红，脉弦涩或弦急。,(二) 治疗要点,1、治疗总则：清热解毒，化瘀排脓。 脓未成时，应注重清肺
6、消痈； 脓已成以排脓解毒为先； 脓毒消退后应清补； 治疗始终不离“清”。,2.分期施治： 初 期：清肺散邪 成痈期：清热解毒、化瘀消痈 溃脓期：排脓解毒 恢复期：阴虚气耗者以养阴益气；久病邪恋正虚以扶正祛邪。,分型论治,（一）初期 临床表现 1.主症：发热微恶寒，咳嗽，胸痛、咳时尤甚。 2.兼次症：咯白色粘痰，痰量由少渐多，呼吸不利，口干鼻燥。,3、舌象：舌淡红，舌苔薄黄或薄白少津。 4、脉象：脉浮数而滑。 证机概要:风热外袭，卫表不和，邪热壅肺，肺失清肃。 治疗原则：疏散风热，清肺散邪。 代表处方：银翘散。 加减应用： .临证运用时，在上方基础上加鱼腥草、黄芩以加强清热解毒之功。 .咳甚痰多
7、者加杏仁、浙贝母、枇杷叶、桑白皮、冬瓜皮以化痰止咳。,（二）成痈期 临床表现： 1.主症：身热转甚、时时振寒、继则壮热不寒、胸满作痛、转侧不利、咳吐黄稠痰或黄绿色痰、自觉喉间有腥味。 2.兼次症：咳嗽气急、口干咽燥，烦燥、汗出热不解。 3.舌象：舌质红，舌苔黄腻。 4.脉象：脉滑数有力。,证机概要:热毒蕴肺，蒸液成痰，热壅血瘀，蕴酿成痈。 治疗原则：清肺解毒，化瘀消痈。 代表处方：千金苇茎汤合如金解毒散 加减应用： .临证时可加银花、鱼腥草、蒲公英、紫地丁等以增清热解毒之力。 .咯黄稠痰者加桑白皮、瓜蒌、射干、海蛤壳以清化痰热。 .咳而喘满、不得卧者，加葶苈子、桑白皮以泻肺去壅。,（三）溃脓期
8、 临床表现： 1.主症：咯吐大量脓血痰、或如米粥、腥臭异常、有时咯血、胸中烦满而痛、甚则气喘不能卧。 2.兼次症：身热、面赤、烦渴喜饮。 3.舌象：舌质红或降、苔黄腻。 4.脉象：脉滑数或数实。 证机概要:热壅血瘀，血败肉腐，痈肿内溃，脓液外泄。 治疗原则：排脓解毒。,代表处方：加味桔梗汤 加减应用： .临证运用时可加鱼腥草、黄芩、败酱草、蒲公英以清热解毒排脓。 .咯血加丹皮、山栀、蒲黄、藕节、三七凉血止血。 .津伤甚者加玄参、麦冬、花粉以生津液。 .气虚者加黄芪、党参以补气托毒。,（四）恢复期 临床表现： 1.主症：身热渐退、咳嗽减轻、咯吐脓血渐少、臭味亦减、痰液转清。 2.兼次症：精神渐振
9、，食欲改善；胸胁隐痛，难以久卧，气短乏力、自汗、盗汗、低热、午后潮热、心烦、口干咽燥、面色不华、形瘦神疲；或见咳嗽，咯吐脓血痰日久不净，或痰液一度清稀而复转白浊，病情时轻时重，迁延不愈。 3.舌象：舌质红或淡红、苔薄。,4、脉象：脉细或细数无力。 证机概要:邪毒渐去，肺体损伤，阴伤气耗，或为邪恋正虚。 治疗原则：益气养阴清热。 代表处方：沙参清肺汤或桔梗杏仁煎 加减应用： .低热加功劳叶、地骨皮、白薇、青蒿以退虚热。 .脾虚者加白术、茯苓、山药以健脾。,预 后 转 归,（一）早期确诊、及时治疗、病情轻、病程短、预后好。 （二）老、幼、体弱、饮酒成癖者患之，须防病情迁延不愈或发生变证 （三）凡脓
10、得畅泄，症状轻者为顺；脓臭异常，经久不净，症状加重为逆。 （四）溃脓期脓液流入胸腔为严重恶侯。,预 防 调 摄,（一）本病初期，一旦确诊后及时治疗，卧床休息，不致发展为脓疡。 （二）发病后饮食应清淡，宜食水果蔬莱以生津化痰。 （三）忌油腻厚味及一切刺激性食物，禁烟酒。 （四）肺与大肠相表里，保持大便的通畅，有利于病愈。,小 结,一、定义 二、劳累过度，正气虚弱，肺经痰热素盛，外邪或他脏痰瘀乘虚侵袭肺脏是发病的重要病因。 三、本病的病机可归纳为 四、本病的病位 五、治疗总则 六、各型主症、治则、代表方,课堂测验,（一）肺痈的主要表现是： （二）肺痈的病因有： （三）肺痈的四期包括： （四）肺痈之名首见于哪本本著作？,（五）患者、刘、女、37岁、咳嗽、咯粘液痰1周。发热、体温38.5、 微恶寒、胸胁痛、咳时尤甚、咯白色粘痰，痰量由少渐多，呼吸不利，口干鼻燥、查舌质略红、苔薄黄、脉浮数。 请分析本例诊断、辨证、治则与方药。,
