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1、1,2013年3月31日超声波清洗机清洗液燃烧原因及改善对策,报告人：尧永军 日 期：2013年4月1日,2,目 录,D1 :成立小组3 D2:问题描述 4 D3:应急措施 6 D4 :根本原因8 D5:永久性纠正措施 12 D6:执行和验证纠正措施 14 D7 :预防再发生 15 D8 :小组祝贺16,3,D1 成立小组,按问题涉及范围确定小组成员 1、xxxxxx总经理助理 2、xxxxxx管理部负责人 3、xxxxxx生产部负责人 4、xxxxxx维修电工 5、xxxxxx生产班长,4,D2 问题描述,What: 超声波设备故障，引燃清洗液 Where: 生产车间超声波清洗区 When:
2、 2013年3月31日07：40 Who: 超声波清洗机 Why: 加热管附着杂物燃烧引燃清洗液 Howmuch: 造成全厂停工半天,5,D2 问题描述,6,D3 应急措施,1、灭火！采用阻断空气的方法将起火的部位覆盖起来，防止其继续 燃烧。 Owner: xxx 2、紧急疏散车间人员，因清洗液三氯乙稀浓度超过30mg/m3 就有 可能发生职业接触中毒。 Owner:xxx 3、加强通风，让三氯乙稀尽快散出车间。 Owner:xxx 4、对设备进行检修，排除故障，消除引起再次燃烧的可能性经测试 合格后方可再投入使用。Owner:xxx,所采取的应急措施,7,D3 应急措施,1、由于及时采取灭火
3、措施，清洗液火灾立即被扑灭。 2、人员疏散及时，未发生有人员因吸入过多三氯乙稀发生急性中 毒事件。 3、车间三氯乙稀于11时左右全部散发出去，未对第二天生产造成 影响。 4、对超声波进行了检修，清理了加热管上的附着物，后经测试， 未发生再次燃烧的现象。,应急措施有效性,8,D4 根本原因,事后检修发现，引燃清洗液三氯乙稀的原因是：加热管引燃附着在 加热管上的流程卡，导致洗液三氯乙稀燃烧起来。,待洗产品装框,框内放入流程分卡,上机清洗,流程卡掉至清洗槽,流程卡附着在长期未清理的加热管上,时间一长，流程卡老化，变得易燃,3/31日加热流程卡燃烧，引燃清洗液三氯乙稀。,流程卡放入框内与产品一起清洗，
4、易掉至清洗槽中。,加热管长期未清理，导致传热不良，局部温度较高。易引燃附着物及清洗液！,事故流程如下：,9,D4 根本原因,超声波清洗机清洗液燃烧,机,人,物,方法,环,加热管未定期清理 60%,流程卡放置方法不正确 25%,对设备保养意识不强 9%,清洗液易燃烧 1%,对设备了解不够 5%,鱼骨图分析根本原因,量,10,D4 根本原因,5WHY分析根本原因,Why1:超声波清洗液为何会燃烧？ Anser1:由附着在加热管上的流程卡燃烧引起。,Why2:为何有流程卡附着在加热管上？ Anser2:清洗时将流程卡放在框内掉入清洗池。,Why3:为何流程卡会掉入清洗池？ Anser3:因为流程卡直
5、接放在框内，未固定，易掉至清洗框。,Why4:流程卡为何会燃烧？ Anser4:加热管上面有杂物，传热不良，导致局部温度升高，引燃流程卡。,Why5:加热管上为何会有杂物？ Anser5：加热管长期未清理。,11,D4 根本原因,经小组成员，经过流程分析，鱼骨图分析，及5why分析，总结出，发生这次清洗液三氯乙稀燃烧的根本原因如下： 1、加热管长期未清理，导致较多杂物附着在其表面，加热过程中，由于传热不良引燃附着在其表面的已老化的流程卡。 2、流程卡放置方式不当，导致流程卡易掉落至清洗槽内，时间长老化成为易燃物。,根本原因确定,12,D5：永久性纠正措施,1、加热管长期未清理 1、制订加热管定
6、期保养时间及保养标准。 Owner: xxx ecd:4月2日 2、制订专门人员对加热管进行定期清理及保养。 Owner:xxx ecd:4月2日 3、加强对加热管的检查，发现异常立即停机维修。 owner:xxx ecd:4月2日,D5：永久性纠正措施,2、流程卡放置方式不当,将流程卡用铁丝固定在清洗框上，防止流程卡掉入清洗槽。 Owner:乔军宏&王洪华 ecd:4 月2日,待洗产品装框,框内放入流程分卡,上机清洗,待洗产品装框,用铁丝将流程卡 固定在清洗框上,上机清洗,更改前,更改后,流程卡未固定易掉至清洗槽,流程卡固定在清洗框上，不会掉至清洗槽内,14,D6：执行和验证纠正措施,完成纠
7、正措施后，设备正常投入使用，经现场观察目前未再 发生类似情况。,以上措施由小组成员共同制订，并对其结果进行验证。,15,D7：预防再发生,1、将超声波加热管的月保养写入超声波设备点检表中，并要求保 养人员及现场操作人员加强保养和检查。 Owner:尧永军 ecd:4月1日 2、在设备上张贴保养时间提醒标牌，防止人员忘记保养时间，而 再次引起类似事件。 Owner: 尧永军 ecd:4月1日 3、将设备上所有的加热管进行编号，并全部加入保养范围，防止 漏保养。 ecd:4月1日 4、对操作人员进行设备操作及保养教育，提高对设备操作及保养必 要性的认识。 Owner:尧永军 ecd:4月1日,16,D8：小组祝贺,1、经过全体小组成员的共同努力，至目前未再发生此类现像。 2、永久性对策需要大家的长期有效的执行。 3、祝贺和感谢大家！,
