产后出血(2017).

《产后出血(2017).》由会员分享，可在线阅读，更多相关《产后出血(2017).（51页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、产后出血,产后出血定义,胎儿娩出后2小时内阴道出血400ml 或胎儿娩出后24小时内阴道出血500ml,产后出血原因,子宫收缩乏力 胎盘因素 软产道裂伤 凝血功能障碍,全身性因素 产妇精神过度紧张 过多使用镇静剂麻醉剂 产程过长或难产 产妇体力衰竭 合并急慢性全身性疾病,局部因素 子宫过度膨胀 子宫肌纤维发育不良 子宫肌水肿及渗血,一、子宫收缩乏力病因,临床表现及诊断,协调性子宫收缩乏力(低张性子宫收缩乏力) 节律性、对称性及极性，收缩力弱 原发性宫缩乏力及继发性宫缩乏力 不协调性子宫收缩乏力(高张性子宫收缩乏力),临床表现,产程延长、停滞、胎盘剥离延缓、阴道流血 宫底高，松软如袋状，子宫轮廓

2、不清，出血过多 子宫痉挛性狭窄环、强直性子宫收缩、胎儿窘迫、先兆或子宫破裂,二、胎盘因素,(1)胎盘剥离不全(2)胎盘剥离后滞留 (3)胎盘嵌顿 (4)胎盘粘连 (5)胎盘植入 (6)胎盘和(或)胎膜残留,临床表现,胎盘因素 胎盘娩出前阴道多量流血时首先考虑为胎盘因素所致,三、软产道裂伤,会阴、阴道、宫颈裂伤，严重者裂伤可达阴道穹隆、子宫下段，甚至盆壁,会阴裂伤：按程度分3度I度：系指会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂，未达肌层，一般出血不多。 度：系指裂伤已达会阴体肌层，累及阴道后壁粘膜，甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂。 度：系肛门外括约肌已断裂，甚至阴道直肠隔及部分直肠前壁有裂伤。,软产道裂伤： 出血

3、发生在胎儿娩出后，持续不断，血色鲜红能自凝,临床表现,四、凝血功能障碍,妊娠合并凝血功能障碍性疾病 妊娠并发症导致凝血功能障碍 重度妊高征、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久等影响凝血功能，发生DIC,凝血功能障碍 全身不同部位的出血，最多见为子宫大量出血，血液不凝，不易止血 根据病史、出血特点及血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原等有关凝血功能的实验室检查可作出诊断,临床表现,警惕几种情况,少量持续出血、待发现时已进入休克 隐性出血，如阔韧带血肿 过度疲劳、贫血，即便出血不多亦可休克,产后出血的处理方法,胎盘因素,1、胎盘剥离后滞留 2、胎盘剥离不全或粘连 3、胎盘植入 4、胎盘胎膜残留

4、5、胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上,胎盘因素导致产后出血处理 胎儿娩出后，胎盘未娩出，阴道流血-检查阴道和宫腔 胎盘已剥离-取出胎盘 胎盘粘连，剥离胎盘-常规刮宫 如剥离有困难-忌强行剥离 检查胎盘是否完整-胎盘胎膜残留，应行钳刮或刮宫术 可疑胎盘植入 -出血多，切除子宫、动脉栓塞 -出血不多，保守期待、动脉栓塞及MTX治疗,-人工剥离胎盘,应用镇静剂或给予麻醉 手伸入宫腔，确定胎盘剥离面 用手指掌面分离胎盘小叶 术后检查宫腔，对合胎盘、胎膜是否完整 应用宫缩剂、抗生素,胎盘植入,胎盘植入为胎盘绒毛穿入宫壁肌层，发生于孕早期胎盘植入时而非妊娠后期。胎盘植入是产科严重的并发症之一。人工流产、引产、剖宫

5、产、产褥感染、前置胎盘、高龄被认为是导致胎盘植入的高危因素。对有高危因素的产妇，产前彩超筛查胎盘植入是必要的。胎盘植入是妊娠的严重并发症之一，诊断有一定难度，对具有高危因素者可以借助B超， AFP(血清甲胎蛋白) 等检查提高诊断率。,处理措施,如阴道分娩的孕妇，部分胎盘植入，无法取出，产后出血多，可行开腹探查，行胎盘植入部分切除或切开子宫直视下取出胎盘，局部肌层受损部位行缝扎修补。 如剖宫产可在直视下行植入部位之胎盘剥离，局部缝扎。,软产道裂伤出血的处理,及时准确地修补、缝合裂伤可有效地止血 1、第一针要超过裂伤顶端0.5cm； 2、宫颈裂伤小于1cm且无活动性出血不需缝合 3、阴道裂伤：缝合

6、时应注意缝至裂伤底部，避免遗留死腔，要避免缝线穿过直肠。 4、缝合后应常规肛查； 5、裂伤如累及子宫下段则需开腹修补。,凝血功能障碍出血的处理,全身出血性疾病为妊娠禁忌证 妊娠早期，尽早终止妊娠 妊娠中、晚期，积极治疗，争取去除病因，尽量减少产后出血的发生。 分娩期已有出血的产妇除积极止血外，还应注意对病因治疗,收缩乏力型：按摩子宫(Massage),Anderson J, Etches D, Smith D.2001,宫腔水囊填塞,采用三腔带囊胃管或用尿管和避孕套制作的水囊，囊内注水250-500ml。 适用于阴道分娩后,宫腔填纱,78cm宽，57m长，46层大纱条 由宫底由内向外，纱条紧填

7、于宫腔 适用于剖宫产术中,宫腔填纱,记录宫底高度 预防感染 24小时取出纱布，取出前应用宫缩剂 休克患者不能宫腔填纱 注意隐性出血,-识别并重视引起产后出血的高危因素 -重视产妇出现的任何症状，并仔细分析 -严格评估产妇生命体征，警惕早期产后出血产妇生命体征可能仍在正常范围内 -准确测量产后出血量，尤其要注意少量持续出血，发现不及时后果严重 -隐性出血，如阔韧带血肿,早期诊断产后出血,容积法 称重法 面积法 休克指数 SI=0.51 20% （500750ml） SI=1 2030% （10001500ml） SI=1.5 3050% （15002000ml） SI=2 5070% （2500

8、3500ml） 血色素：每下降1g约失血500ml 红细胞：下降100万血色素下降3g（1500ml） 血球压积：下降3%约失血500ml,产后出血测量方法,失血性休克的分级,重症医学分会制定的低血容量休克复苏指南(2007),宫缩剂,失血性休克补液原则,补液原则,动物实验： -失血性休克补充失血量的全血，组织间液减少28%，死亡率高达70%； -输注全血同时输注血浆，组织间液减少30%，死亡率高达80%； -输注3倍失血量的乳酸林格氏液，再补充相当于失血量的红细胞，存活率提高70%,失血性休克补液原则 -失血后立即开放两条静脉 -先晶体后胶体的原则 -首选晶体，为失血量的3-4倍；当失血量超

9、过血容量的30%，在补充晶体液的基础上加用胶体 -晶体液与胶体液的比例为2：1 -成份输血,补液原则,首选晶体液-可补充血管及组织间液的液体及电介质，先输入1000ml，20分钟内输入，1小时内应输入2000ml液体，以后根据患者基本情况、血压、心率及实验室检查结果等综合情况酌情调整输血液及胶体液,补液原则,急性失血时的输血： 50%血容量失血，输液(晶体及胶体液)+红细胞+血浆及凝血物质，如纤维蛋白原、凝血酶原复合物等,-当失血2000ml以上时应补充1400ml血(占失血量的70)及其他液体 -失血量在3000ml以上时应补充2400ml血(80)，并根据血化验结果调整输血量及其他液体量

10、-当液体补足时皮肤颜色变红润，尿量30ml/h，脉压差3kPa（20mmHg）,输血强调成分输血 浓缩红细胞: 血红蛋白降至70gL时应考虑输血 无活动性出血的病人每输注2单位(400mL全血)的红细胞其血红蛋白升高约10gL，血细胞压积升高约3-4,输血治疗 新鲜冰冻血浆：输注新鲜冰冻血浆的目的是为了补充凝血因子的不足，新鲜冰冻血浆含有纤维蛋白原与其它凝血因子 大量失血时输注红细胞的同时应注意使用新鲜冰冻血浆 每单位大约200ml，包含0.4g纤维蛋白原，和所有的凝血因子。输入250ml可以提高纤维蛋白原100mg/L,病例讨论,患者陆静，年龄30岁，规律产检17次，于2013年4月9日9时

11、因血糖异常14+周收入院。曾于2005年孕37周自娩一女婴，出生体重3150g.于2008年人流术后刮宫时产后出血，有输血史。入院诊断:1孕3产1孕39周LOA待产；2.妊娠期糖尿病；3.IVF-ET术后；4.母儿血型不合。,因妊娠期糖尿病于4月10日入产房人工破膜+催产素点滴引产术。临产时间9：30，14：00宫口开2CM，15：35宫口开全后于15：51分自娩一女婴，体重3390g，产时出血50Ml，胎儿娩出后20分钟胎盘未剥离，报告史峻梅大夫行人工剥离胎盘术。,胎儿娩出20分钟，胎盘未娩出。按压耻上见脐带回缩，阴道少许流血，决定行手取胎盘。刷手上台，手入宫腔探查，血液即刻涌出，约500m

12、l，迅速剥离胎盘，感胎盘与子宫后壁紧密粘连，考虑胎盘粘连。取出大部分胎盘组织，对合不完整。感子宫体、子宫颈无收缩，软如袋状，卡孕栓1mg舌下含服，予欣母沛250ug子宫颈注射，双手配合按压子宫，开放两条静脉，心电、血氧、Bp监测。,立即请宜小如副主任医师到场，开始抢救，迅速输注晶体2000毫升，胶体1000毫升。立即启动院级抢救小组，请麻醉科行中心静脉置管。急查血常规，血凝，血气分析，配红细胞悬液6u及血浆600ml，因病情危重，向产妇家属交待病情。 16：20蒋红清副主任医师上台行宫腔球囊放置术压迫止血，同时取出部分破碎胎盘组织。 16：50开始输注悬浮红细胞4u，血浆600ml。,17：1

13、0重度贫血貌，神清，血压93/53mmHg，P170次/分，血氧100%，宫底上升脐上2指，子宫轮廓不清。宫腔球囊脱出，阴道再次出血汹涌，17：25输注多巴胺，纤维蛋白原6g输注，再次配血8u，血浆1000ml，同时行宫腔填纱压迫减少出血。再次向家属交待病情，随时有子宫切除可能。17：40 血压105/56mmHg，P130次/分，血氧99%，双肺呼吸音清，心率130bpm，宫底脐上2指，轮廓不清，阴道间断出血，累计出血3500ml。,麻醉科中心静脉置管成功，三条静脉通路快速输血、输液；已配血悬浮红细胞共18u 血浆共2000ml。 18：50 血压120/78mmHg，P125次/分，血氧1

14、00%，R34次/分，双肺呼吸音清，心率125bpm，宫底脐上2指，轮廓不清，累计出血4000毫升。李智主任医师刷手上台，再次查阴道无明显裂伤，宫颈无裂伤，血液自宫颈内口涌出，出血汹涌，量约1000毫升。保守治疗无效，立即开腹探查止血。术前准备。再次配血悬浮红细胞6u，血浆600ml。 19：00手术室接病人，,产房累计出入量,入量：约9250ml.（胶体1000ml，晶体2500ml，悬浮红细胞14u，血浆1600ml，纤维蛋白原6g）。 出量：出血5000ml，尿量1050ml。,术中探查所见：见子宫如孕5个月，子宫浆膜面及肌层完整，无出血、无渗血。浆膜层无怒张迂曲血管。横行切开子宫下段，

15、见子宫后壁胎盘附着部位毛糙、内膜缺失，下界位于子宫下段，附着部位可见子宫肌层，面积约12*10cm，少量破碎胎盘组织附着其上，粘连紧密，深达肌层，活动性出血汹涌，予人工剥离胎盘组织约30g，并快速多针大8字缝合止血，仍出血多，出血量750毫升。因胎盘植入合并边缘性前置胎盘，决定行全子宫切除术。,诊断：,1.难治性产后出血； 2.失血性休克； 3.胎盘植入? 4.子宫破裂？ 5.孕3产2 孕39+1周 LOA自娩； 6.妊娠期糖尿病； 7.IVF-ET术后； 8.母儿血型不合； 9.会阴I度裂伤。,该病例应该吸取的经验教训 有哪些？,-积极寻找原因对症处理-争分夺秒紧急液体复苏 -组织人员,谢谢！,