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1、系统性红斑狼疮基于循证医学的诊治指南,上海交通大学医学院附属仁济医院风湿病学科 鲍春德,基本概念,系统性红斑狼疮（SLE）是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。 血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累是SLE的两个主要临床特征。,“Lupus can do everything ”,多器官受累+临床表现变化多端 SLE的异质性 缺乏诊断标志物“金标准”,建立SLE分类标准的目的,将SLE病人从正常人群中区分出来 将SLE病人与罹患具有相似临床表现的其它疾病 的病人区别开来,Classification criteria have been developed
2、 to identify homogeneous patient populations for epidemiological studies and clinical trials. -D. Symmons,如何制定分类标准？,专家 病人和对照 一系列的变量 变量的权重 敏感性和特异性,Gold Standard 专家共识,分类标准的局限性,专家共识可能具有局限性、时代性 早期病人、病情轻、稳定期的病人难以识别 种族和地域,分类标准=诊断标准？,ACR分类标准的缺陷,排除了早期或病情局限的患者 对病情的严重程度没有进行评估 约2/3的SLE患者符合ACR的标准,“In the majori
3、ty of conditions, classification criteria should not be used for the diagnosis of the individual patient.” -D.Symmons,“It is important to bear in mind that although these criteria were established for research purposes, they serve as a reminder of the most common features that distinguish SLE from o
4、ther connective tissue diseases.” -S. Manzi,当前SLE分类标准是SLE诊断的重要辅助工具，但更重要的目的是让更多的其它专业的医生警惕SLE疾病！,-M. Petri,自1948年以来已有20多种SLE分类标准相继提出,ARA：1971年制定 1982年修订 1997年修订 2009年修订（SLICC）； 中国：1982年提出，1987年修订； 日本：厚生省、大藤； 英国医学研究会标准； WHO分类标准； Dubois标准； Stevens标准； Ropes标准； ,面部蝶形红斑； 盘状红斑； Raynaud现象； 脱发； 光敏感； 口咽或鼻腔溃疡；
5、非畸形性关节炎； 狼疮细胞或抗非变性DNA抗体；,美国风湿病学会（ARA） 1971年修订的SLE分类标准,持续性梅毒生物学假阳性反应； 大量蛋白尿（每日排出大于3.5g） 管型尿（任何管型）； 胸膜炎或心包炎； 发作性精神病或癫痫； 溶血性贫血，或血小板减少（低于100109/L），或白细胞减少（两次测得低于4109/L）。,美国风湿病学会（ARA） 1982年修订的SLE分类标准,82年修订的主要内容,去掉“脱发”和“Raynaud现象” 一些新的检测指标如“ANA”、“抗dsDNA”、“抗Sm”对SLE具有更高的特异度和灵敏度被加入 “关节炎”的定义,1997年ARA修订的SLE分类标准
6、, 蝶形红斑 盘状红斑 光敏感 口腔溃疡 关节炎 浆膜炎（胸膜炎或心包炎） 肾病表现：尿蛋白超过 0.5g /d或定性(+)以上或有细胞管型 神经病变：癫痫发作或精神症状（除外由药物、代谢病引起） 血液病变：溶贫、白细胞4000/l、淋巴细胞1500/l或 血小板10000/l 免疫学异常：抗dsDNA抗体（+），或抗Sm抗体(+)，或抗磷脂抗体 (+)(包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物，或持续至少6个月的梅毒血 清假阳性反应，三者中具备1项) ANA阳性：除外药物性狼疮所致；,82、97年标准的局限性,包括4条皮肤病学标准：颊部红斑、盘状红斑、 光过敏、口腔溃疡 非侵蚀性关节炎：需要影像学？（
7、41%v83%） 浆膜炎：腹膜炎？ 24h尿蛋白定量和管型：尿蛋白/肌酐，尿沉渣能否替代？ 肾活检的重要性 仅有精神病和癫痫：狼脑的19种表现？ 是否应该纳入低补体血症？ 没体现抗dsDNA检测方法的差异 白细胞降低和淋巴细胞降低无除外药物影响,SLICC对美国风湿病学会 SLE分类标准的修订（2009）,1. 肾活检证实为狼疮肾炎且ANA+或 抗dsDNA+ 2. 满足四条标准，包括至少一条临床标准和至少一条免疫学标准,“or”,When applied to our patient scenarios, this classification rule had better sensiti
8、vity than the ACR 11 (94% vs. 86%), and roughly equal specificity (92% vs. 93%), and resulted in significantly fewer misclassifications (p=.0082).,Petri,Michelle, Systemic Lupus International Collaborating Clinic (SLICC), SLICC Revision of the ACR Classification Criteria for SLE abstract. -Arthritis
9、 Rheum 2009;60 Suppl 10 :895,各种不同标准对SLE的灵敏度和特异度不仅与制定标准时所采用的设计方案和技术条件有关，而且与患者的种族和所处的地域密切相关。,It is conceivable that one set of classification criteria might not be sufficient in SLE, but that subsetting by ethnicity and geographic area would be preferable. -M. Petri,1982年制定的SLE分类标准,临床表现： 1.蝶形或盘状红斑； 2.
10、无畸形的关节炎或关节疼； 3.脱发； 4.雷诺氏现象和(或)血管炎； 5.口腔粘膜溃疡； 6.浆膜炎； 7.光过敏； 8.神经精神症状,实验室检查： 1.血沉增快(魏氏法20mm/小时末)； 2.白细胞降低(4,000/mm3)或血小板降低(80,000/mm3)和(或)溶血性贫血; 3.蛋白尿(持续+或+以上者和(或)管型尿); 4.高丙球蛋白血症; 5.狼疮细胞阳性(每片至少2个或至少两次阳性)。,符合以上临床和实验室检查6项者,可确诊。确诊前应注意排除其它结缔组织病、药物性狼疮症候群、结核病以及慢性活动性肝炎等。不足以上标准者为疑似病例。应进一步作以下实验室检查，满6项者可以确诊。,19
11、82年制定的SLE分类标准,抗DNA抗体阳性（同位素标记DNA放射免疫测定法、马疫锥虫涂片免疫荧光测定法）； 低补体血症和（或）循环免疫复合物测定阳性（如PEG沉淀法、冷球蛋白测定法、抗补体活性测定等物理及其它免疫化学、生物学方法）； 狼疮带试验阳性； 肾活检阳性； Sm抗体阳性。,临床表现不明显但实验室检查足以诊断SLE者，可暂称为亚临床型SLE。,1987年SLE分类标准修订（上海）,临床验证结果表明该标准对SLE的灵敏度达95.5，特异度达96.7，与ARA标准比无显著差异；与前标准（1982年）比，在灵敏度上两者相仿，特异度上则显著高于前标准。 进一步的研究结果提示，82年标准对早期S
12、LE的诊断优于ARA标准，这可能与该标准较多的引入现代免疫学检测指标如补体C3和狼疮带试验等有关。,目前这些标准仍不利于鉴别或发现轻型SLE，也不能发现一些已出现多系统损害，但未能满足标准的患者。 一些作者提议引用模糊术语，如“可疑SLE”、“狼疮不全型”、“潜在性狼疮”，或者“未分化结缔组织病”等，用以描述具有一条或多条SLE特征，但不符合SLE ARA分类标准的病人。,SLE分类标准的发展前景,一些对SLE诊断特异性和敏感性更高的生物标志物的发现和加入，如IFN 指纹等。由“主观”为主渐发展至“客观”为主。 SLE亚型标准可能产生，如遗传-细胞因子-血清学-临床的分类标准。有利对其本质的深
13、入认识及提高诊治水平。 理想中的SLE诊断标准最终可能成为现实。,在临床实践中 我们如何诊断早期或不符合标准的SLE病人,Arbuckle MR, et al.Development of autoantibodies Before the clinical onset of systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 2003;349:1526-33.,SLE的进程,自身抗体,症状,满足标准,SLE诊断个体化,1. 分类标准不适合部分SLE个体的诊断 2. 强调“客观”标准，如血清学标志物、皮肤、肾活检 3. 强调一些SLE“相对特异性”的临床表现，
14、如蝶形红斑、盘 状红斑、光过敏、关节滑膜炎、自身免疫性三系减低 4. 重视自身免疫病家族史 5. 重视治疗史 6. 必要时给予一定时间随访,系统性红斑狼疮治疗指南,风湿病学分会2010,Genes,Environment,Pre-clinical,Clinical,Co-morbidities,Time,Autoantibodies General-specific,Inflammation Involvement of first organs,Flares Involvement of additional organs Damage(SLICC),Infections Atheroscl
15、erosis Malignancies,系统性红斑狼疮病程,轻中度表现,1. SLE诊断明确或高度怀疑 2. 病情轻度到中度活动 3. 呈非致命性 4. SLE可累及的靶器官功能正常或稳定，包括a. 肾脏b. 皮肤c. 关节d. 血液系统e. 肺脏f. 心脏g. 消化系统h. 中枢神经系统,重型SLE表现(1),心脏：冠状动脉血管炎/或血管病、Libman-Sacks 心内膜炎、心肌炎、心包填塞、恶性高血压 肺脏：肺动脉高压、肺出血肺炎、肺梗塞、肺萎缩（Shrinking lung）、肺间质纤维化 血液系统：溶贫、粒细胞减少( 1,000/mm3 ) 血小板减少(50,000/mm3 )、血栓性血小板减少性紫癜、血栓形成（静脉/或动脉）,重型SLE表现(2),肾脏：肾小球肾炎持续不缓解、急进性肾小球肾炎、肾病综合征 消化系统：肠系膜血管炎、胰腺炎 神经系统：抽搐、急性意识障碍、昏迷、脑卒中、横贯性脊髓炎、单神经炎/多神经炎、视神经炎、精神性发作、脱髓鞘综合征 皮肤：血管炎、弥漫性严重的皮损，溃疡，大泡 肌肉： 肌炎 全身： 高热 (非感染性，有衰竭表现）,狼疮危象,指急性的危及生命的重症SLE。包括急进性狼疮性肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎、严重狼疮性肝炎、严重的血管炎等。,轻
