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1、 岐黄薪传2007年第3期（总第6期） 61专题笔谈从痰瘀论治冠心病的研究概况谢胜伟冠心病属中医“胸痹”、“厥心痛”、“真心痛”等病范畴，是常见病、多发病之一，目前仍然是医学界研究攻关的热点和难题。随着人们生活水平的提高、饮食结构的改变、人口的老龄化以及紧张的工作压力，本病的发病率有日渐攀升之势。而痰瘀互结型冠心病亦随上述生活方式的改变在冠心病的发病率中明显升高。笔者欲从祖国医学对痰瘀互结型冠心病的相关性研究、现代医学对冠心病痰瘀互结型的相关性研究、述评与展望三个方面作一综述，试为中医药治疗冠心病探索更多的理论依据及思路方法。1 祖国医学对痰瘀互结型冠心病的相关性研究1.1 中医“痰”、“瘀”
2、相关理论痰瘀学说肇始于黄帝内经，其在生理上阐明了津血同源的相互关系，如灵枢营卫生会篇曰：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血。”素问经脉别论云：“饮人于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”所谓“津血同源”是指津血同源于脾胃化生之水谷精微。津液与血，异名同类，均属阴精，而阴精为病，必然表现为津血的亏耗与留滞。津血留滞即为痰为瘀。痰水和瘀血作为阴精为病的两个不同方面的表现形式，又成为病理产物和致病因子，在某种特定条件下，有分有合，相互转化。生理上的“津血同源”必然导致病理上的“痰瘀相关”。“痰瘀相
3、关”即津液运化失司，停聚而变化成痰，血不循经，留于脉外而成。血瘀停痰，痰聚碍血，痰瘀互化终致痰瘀阻滞于经脉，造成痰瘀参杂，互为因果，不能截然分开。对此古人早有论述，如素问痹论中就有“心痹痛者，亦有顽痰死血”;灵枢百病始生曰：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去而积成矣。”血证论阴阳水火气血论云：“若水质一停，则气便阻滞。血虚则精竭水结，痰凝不散，心失所养，火结停滞不通而发病。”又曰：“瘀血既久，亦能化为痰水”；丹溪心法中亦明确指出：“痰夹瘀血，遂成窠囊”。实践证明，痰阻则血难行，血凝则痰难化。瘀血内阻，久必生痰，痰致之则血瘀，旺而益伤血。1.2 从痰瘀论治的临床疗效研究1.2.1 中医辨证分型
4、治疗研究曹洪欣【1】等把痰瘀同治的注意要点归纳为：重在温阳，宜先调气，时佐清热，标本兼顾。王晓峰【2】参照沈宝藩的经验，把痰瘀同病分为血瘀偏重、痰湿偏重、痰热偏重和痰瘀交阻、久致气虚四型，以心痛宁为主方，化裁应用。李洁【3】等主张分为四型，气虚血瘀、痰浊阻滞型用补阳还五汤合栝楼薤白半夏汤加减：气阴两虚、痰瘀痹阻型用生脉散合丹参饮加味；心阳亏虚、痰瘀同病型用栝楼薤白桂枝汤加味；痰热瘀血、阻滞心脉型用黄连温胆汤合丹参饮加减。王效菊【4】等主张分为寒痰瘀血、热痰瘀血两型，分别用栝楼薤白半夏汤合桃红四物汤加减，清金化痰汤合活络效灵丹加减。1.2.2 专方验方治疗研究关曼声【5】临床研究表明：临床常用的
5、理气化痰、活血通络类药物如栝楼、枳实、葛根、延胡索等，经实验表明可增加心肌耐缺氧能力并有抗室颤和保护心肌缺血作用。韩学杰【6】等给患有冠心病的实验动物模型施以痰瘀同治方(主要有全栝楼、石菖蒲、水蛭等)，发现该方通过降低血清TC、TG、LDL-C，升高HDL，而改善全血粘度，降低纤维蛋白原及血清丙二醛，纠正N0ET失衡，从而改善血脂代谢和血液流变性，抗氧化，修复血管内皮，抑制血管收缩，解除血管痉挛，降低心脏负荷，扩张冠脉以增加心肌供血，达到防治冠心病心绞痛的目的。他们还进一步提出，内皮细胞损伤是痰致瘀的主要病理基础，氧自由基的损伤和脂质代谢紊乱及引起脂质代谢紊乱的内外因素是它们的病因所在。张治祥
6、【7】等对冠心病心绞痛患者用痰瘀同治的冠脉通胶囊与活血化瘀的活血通脉胶囊做临床对比观察，结果该方降甘油三酯的作用明显优于对照组。王强【8】等通过健脾化痰、活血化瘀组方治疗冠心病伴有高血脂患者，结果表明该方有良好的调脂，抗动脉粥样硬化(AS)及血管内皮细胞保护作用，并有抑制血小板聚集，促进纤溶，抑制内凝血，抑制血管痉挛，舒张血管的作用，认为其临床疗效显著的机制主要在此。颜德馨【9】等教授认为，胸痹主要病机为阳微阴弦，阳气虚衰，气化功能障碍，瘀血痰浊使心之气血运行不畅而发生胸闷、胸痛、心悸等症。自拟益心汤益气化瘀，活血通脉，用于治疗冠心病心绞痛，多能较快地缓解症状。2 现代医学对冠心病痰瘀互结型的
7、相关性研究2.1 与冠脉造影、超声心动图的关系 袁丽萍【10】通过超声心动图观察到，痰瘀交阻型冠心病的心脏左房和左室的内径、EPSS、二尖瓣前叶至室隔距离可能轻度扩大，室隔或左室后壁运动障碍较气滞血瘀型重，但比气虚阳衰型和心脉瘀阻型轻。李锋【11】等通过冠脉造影对比发现，痰瘀互结型比气虚型、血瘀型的冠脉病变程度重，多表现为多支、重度狭窄以及LEVF异常，并伴有心肌梗死。在张瞀【12】的研究中，冠心病组接受冠状动脉造影者81例，阳性者64例。其中气滞血瘀型4例，冠脉造影阳性率100 ；痰瘀型冠脉造影阳性率为8519 ；血瘀型为6190。2.2 与脂质代谢紊乱及血液流变学的相关性 韩学杰【13】等
8、认为痰瘀互结形成高脂血症，是冠心病心绞痛发生发展的始动和诱发因素。何剑平【13】等实验结果表明，痰瘀型血脂异常较气虚、阳虚、阴虚、血瘀、痰浊等型都明显，表现为总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)以及它们之间的比例LDC-CHDLC、TCHDLCHDLC最高。而HDLC则最低。方显明【14】研究表明，冠心病血瘀证和痰证病人均有全血粘度增高、血浆比粘度增高、红细胞聚集性增强、血沉加快等共同特点，血液处于“粘、聚”状态。黑卫可【16】对56例冠心病患者从血液流变性及血脂的角度进行研究，发现痰瘀型组的全血粘度、血浆粘度、总胆固醇、低密度脂蛋白等显著高于非痰瘀型组，而高密度
9、脂蛋白显著低于非痰瘀组提示：痰瘀证是以血浆成分增多、血细胞成分增高、高脂蛋白血症为主要特点。周瑕青【17】等利用动物模型，以形态学为主，比较研究了活血化瘀、健脾化痰和痰瘀同治三种中医治法对实验性高脂血症免主动脉内膜脂斑形成及脂质水平的影响发现痰瘀同治法降低血清TC、TG、LDL-C、LPO和抗脂斑形成效果非常显著。这即从另一角度证实了血脂、脂蛋白水平与冠心病痰瘀证的相关性。2.3 与超氧化物岐化酶(SOD)活性和丙二醛(MDA)的相关性 周暇青【18】研究结果表明，祛痰化瘀方药能显著降低高脂血症状态下血管内皮通透性，与高脂组相比具有非常显著的差异(P0.01)；祛痰化瘀组与正常血浆亚硝酸盐浓度
10、基本一致说明祛痰化瘀方药可能具有保护内皮细胞一氧化氮生成酶(NOS)活性的作用，显著降低血浆及红细胞膜中的MDA含量。结果同时显示血浆MDA含量与其亚硝酸盐浓度及血管通透性深度间均具有显著的相关性。周君富【19】认为，LPO、SOD变化与动脉粥样硬化(AS)的发生有关。氧自由基主要导致脂质过氧化，使机体内存在的大量不饱和脂肪酸转变为LPO，最终生成MDA，故MDA和LPO能直接反应体内自由基损伤情况。SOD、GSH-Px是与清除自由基有关的酶，故能降低血LPO含量。当机体自由基动态平衡受损时，大量自由基通过氧化修饰LDL-C，最终形成AS斑块病变。发生AS病变时明显增高的LPO又损伤动脉内皮细
11、胞，加剧了AS的形成。韩学杰【20】认为痰瘀同治法是通过调节血浆TXA2、PGI水平、血小板功能，改善血液循环，降低血浆比粘度，提高红细胞超氧化物歧化物(SOD)活性，影响内皮舒张因子NO的生成等方面而达到治疗冠心病心绞痛的作用。2.4 与基因表达的相关研究 薛士滨【21】等通过一系列基因水平上的实验，发现具有化痰祛瘀作用的“脂泰胶囊”能逆转c-sis、c-myc原癌基因Mrna表达增强及P53抑癌基因Mrna表达减弱，通过调控这两个基因的表达而阻抑动脉粥样硬化的形成。他们通过对比实验发现，“脂泰胶囊”能使胸主动脉N0合酶Mrna表达增强，明显升高实验家兔胸主动脉N0合酶活性。同时减弱胸主动脉
12、内皮素Mrna表达，从而维持N0合酶的正常活性及N0的正常水平以实现抗动脉粥样硬化的形成和发展【22】。王东生【23】等采用逆转录一聚合酶链反应方法，观察PBMC中PDGF-AmRNA表达水平与中医“痰瘀”辨证之间的内在联系，并发现，PBMC中PDGFAmRNA的异常表达是“痰瘀”病理改变的分子生物学基础，很可能是CHD因虚(非痰非瘀)致实(痰瘀)、因实致虚、终致虚实夹杂的分子机制。3 述评与展望自从田养年【24】第一次提出从痰瘀论治冠心病以来，各医家对冠心病痰瘀证与西医现代客观指标的关系进行了深人研究并取得了可喜的进展。但从目前状况看，尚有一些问题有待进一步研究：冠心病属“本虚标实”之证，现
13、在对“标实”(痰瘀)和“本虚”的微观研究颇多，但有机联系两者的实验仍然缺乏，因而未能在微观上全面地阐明冠心病的中医发病机理。临床治疗观察的例数有限，缺乏设计严密的大规模多中心大样本的临床试验。对冠心病的辨证分型缺乏统一的标准，缺乏权威性的诊断标准，研究者多用一些陈旧的特异性与敏感性差的诊断标准，疗效标准也采用一些非终点指标，试验方案多有偏差，使试验结果往往难以信服。限制其在临床中的推广应用。脂蛋白和冠脉造影检查结果显示，冠心病各证型中以痰瘀型病变程度最重，但超声心动图对比实验却有不同结论【25】，为何会产生不一致的结果有待探讨。总之，“痰瘀相关”与“痰瘀并治”理论的提出及其治法在冠心病治疗中的
14、应用是基于古典医经所阐发的一种治法理论，其现实意义不仅在于提高了临床疗效，更重要的是开辟了一条新的认识冠心病的有效途径。因此，从痰瘀论治冠心病有着广阔的发展前景，值得今后进一步研究。参考文献：1 曹洪欣，张华敏冠心病痰瘀同治的临床应用J中医药学报，2001，29(1)：1-22 王晓峰“痰瘀同治”在冠心病心绞痛治疗中的应用J新疆中医药，1993，(1)：153 李 洁，解品启，王英震冠心病心绞痛从痰论治J陕西中医，2001,22(2)：96-974 王效菊，朱广仁冠心病从痰瘀论治的临床体会J天津中医学院学报，1996，15(2)：1O-115 关曼声扩冠祛瘀灵治疗冠心病的研究J中医杂志，198
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