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1、早产儿体温管理及呼吸支持治疗技术的临床应用策略,景德镇市妇幼保健院 梁永辉,内 容,早产儿概述 早产儿体温管理 早产儿呼吸支持治疗技术的临床治疗策略,早产儿分类的定义 WHO对早产儿分类的定义（下限22周）,基本概念,1.超低出生体重儿（ELBW) Extremely Low Birth Weigh 出生体重1000克 2.超早产儿（EPI） Extremely Premature Infant 胎龄28周,不同胎龄早产儿存活率,2012-2014超早产儿存活率,王婷婷，陈超等，超低出生体重早产儿临床分析，2015,重要意义,1.超低体重儿越来越多 2.小早产儿更加珍贵，未到不得已，不放弃！
2、母亲多为高龄产妇、患病产妇、试管婴儿 3.更加重视对27/26/25周早产儿的抢救，存活率已达50-70% 4.积累救治经验，提高救治技术和水平,伦理学问题,生存质量，后遗症问题，放弃治疗 How small is too small？ 胎龄24w，体重500g 必须治疗 22-24w，400-500g，可以治疗,伦理学问题,家长顾虑生存质量，后遗症问题 决定放弃治疗 如何界定？什么情况决定放弃？ 医生如何与家长解释？,超低出生体重儿救治面临的主要问题,母乳喂养率低 以家庭为中心的NICU难以建立 产房复苏干预手段有限,超低出生体重儿生理特点,-热丢失迅速 早产儿体温调节中枢发育不成熟，体温调
3、节功能差。由于肌肉活动少，糖原储备差而使分解代谢降低，加之皮下脂肪少，体表面积较大，故产热不足而散热机会增加 早产儿缺乏寒冷颤抖反应，汗腺发育差，使体温易随环境温度变化而变化，不能维持正常体温,超低出生体重儿生理特点,-抗氧化能力弱，易受高氧损害 新生儿抗氧化活性与出生体重成正比，胎龄2934周早产儿红细胞超氧化物歧化酶活性比足月儿低 到妊娠后期接近足月时，一些重要的抗氧化酶，包括谷胱甘肽过氧化物酶、超氧化物歧化酶和过氧化氢酶的活性才明显升高,超低出生体重儿生理特点,-肺不成熟和呼吸驱动能力低下 早产儿由于呼吸中枢发育未成熟，呼吸肌力量薄弱，胸廓活动度差，吸气无力 肺泡数量少，肺微血管与肺泡间
4、隙距离大，使气体交换差 早产儿咳嗽反射弱，肺表面活性物质少，且人工通气更困难，更易受正压通气的损伤,超低出生体重儿生理特点,-易发生感染及出血 早产儿由于全身各脏器及免疫系统发育不成熟，白细胞吞噬能力差，血浆丙种球蛋白含量低，故对各种感染的免疫力不足 早产儿生后面临机械通气，静脉营养，抗生素应用等多种危险因素，故感染和二重感染的风险高 早产儿脑发育不成熟，易受缺氧等各种侵害，脑室生发基层毛细血管易破裂出血，同时全身血容量有限，代偿能力差，一旦出血易导致低血容量休克,黄金一小时,对于一个出生时情况不稳定的早产儿，特别是超低出生体重儿，在产房的情况可能决定其终身的结局，出生时的“黄金一分钟”很重要
5、 对于极低/超低出生体重儿，把握生后的“黄金一小时”，能使其早期生命体征更加平稳,早产儿复苏现状,保暖不当 用氧不规范 呼吸支持设备、技术不到位 操作不轻柔，院感防控不到位,大部分产房没有专用的新生儿复苏室,新生儿复苏在分娩室，在产妇身边进行 产房复苏条件较差 只有基本的复苏设备：远红外台、复苏囊、气管插管 没有NICU危重新生儿抢救设备,复苏规范不到位,只有少数人负责照顾新生儿，缺乏监督 实际干预措施往往偏离新生儿复苏国际指南建议 治疗决策多基于个人经验和知识而表现出极大差异 无法根据早产儿个体差异调整干预措施 产房复苏不重视团队合作,从产房到NICU没有转运设备,由医生或护士抱到NICU
6、无转运暖箱 不能保证体温 不能保证供氧,国外NICU前移至产房,相关的一些主要并发症如严重的脑室内出血（IVH）和支气管肺发育不良（BPD）等可能受出生后最初几分钟干预的显著影响 在产房需要应用NICU一样严格的医疗规范 把NICU前移到产房来有利于提高超低出生体重儿生存率和降低患病率,内 容,早产儿概述 早产儿体温管理 早产儿呼吸支持治疗技术的临床治疗策略,2015美国新生儿复苏指南,体温是新生儿死亡率的强预测因子，早产儿低体温与IVH、呼吸问题、低血糖、晚发型败血症等严重并发症相关 分娩后至入院时，无窒息新生儿体温保持在36.537.5 热辐射台及戴帽子的塑料包装膜有改善低体温的作用，但未
7、能完全消除早产儿低体温发生的风险，可联合使用提高室温、保温毯、使用暖湿化气体复苏等防止32周新生儿低体温的发生 避免高体温（ 38） 记录入院时体温，以作为预后预测因素及质量评价指标,避免低体温,婴儿的低体温可能引起： 呼吸困难 喂养困难 低血糖 肺出血（ELBW婴儿）,低体温-与死亡有独立关联,入院时体温每降低1: 死亡率增加28% 晚期败血症增加11% 中、重度低体温与34级IVH相关,早产儿低体温,Maria等：低体温与早产儿早期死亡率的的临床多中心研究 低体温、死亡的多因素回归 5min低体温 危险：产房室温25 （OR2.25) 保护：使用塑料袋/薄膜（OR0.55) 入NICU时体
8、温 危险： 5min低体温（OR7.45) 保护：保暖帽（OR0.55) 早期死亡 危险：胎龄 28W （OR7.77) 入NICU时低体温（OR1.84) 保护：产前激素（OR0.58),早产儿低体温,Maria等：低体温与早产儿早期死亡率的的临床多中心研究 结论：可能减少入NICU时低体温发生及提高早期生存率的措施： 调整产房室温25 减少母体分娩时低体温发生（AAP2015指南尚未提及） 使用塑料袋/薄膜与帽子 使用温暖的复苏用气体,Neutral Thermal Environment - NICU 适中温度,是一个婴儿的环境空气温度在正常体温代谢率最小,因此最小耗氧量,中性温度减少热
9、量丢失,不同体重早产儿暖箱温度,ELBW的暖箱温度和湿度,日 龄（天） 110 1120 2130 30 温 度 35 34 33 32 湿 度 100 90 80 70 ,防止热量丢失的措施,健康儿 出生后婴儿应擦干并用温暖的毯子包裹 在产房将婴儿至于辐射床上检查，需长时间检查时应使用皮肤温度伺服维持皮肤温度在36.5（97.7华氏度） 戴帽子对防止头颅显著热量丢失很有帮助 如果体温稳定，可将婴儿包在毯子中放在婴儿床上,防止热量丢失的措施,患病婴儿 应将婴儿擦干 应将婴儿置于暖箱中转运 操作时将婴儿置于辐射床 患病/早产儿需适中环境温度；小早产儿皮肤存在潜在损伤不能用皮肤探头，暖箱应维持在适
10、当温度（Tab12.1）。另外，皮肤探头或者探针应该设置伺服，这样保暖箱的中心加热器可以对婴儿的皮温发生反应，以确保正常体温和避免任何环境温度的波动,防止热量丢失的措施,患病婴儿 温箱的湿化可以减少热量的蒸发和减少不显性失水。对于可能的细菌污染危险在目前的温箱设计中已经关注，包括可以凭借水温破坏大多数微生物的加热装置。 如果操作很重要，伺服式开放性暖床可用于危重儿。已有证据表明使用塑料帐篷（Saran Wrap）对防止对流散热及不显性失水有效。 双层的保暖箱可以限制辐射热量的丢失并且减少对流和蒸发的热量。,防止热量丢失的措施,患病婴儿 目前的技术包括混合装置的发展，例如长颈鹿牌多功能暖箱（Oh
11、meda Medical），将传统热辐射床和密闭温箱联合为一体，研制成二合一式的特殊保温设备。这个装置允许在两种传统保温模式间进行转换，它可以最小化温度变化并且允许进行婴儿的常规操作和紧急处理 在相对稳定环境中的早产儿可穿上衣服、戴上两层头帽。即使婴儿使用呼吸机或在开放床上也尽可能这样做。如果婴儿在暖箱内，可以给婴儿穿上衣服并盖上毯子。由于观察穿衣服有困难，应该通过监护仪监测其心率、呼吸,温度控制方法的副作用,高体温：如果皮肤探针从婴儿皮肤脱落，伺服式加热器会产生过高的热量，引起严重的高体温，温度警报易于失灵 潜在感染：伺服式控温会掩盖感染所致的低体温/高体温，记录环境温度、核温，观察其他感染
12、体征会有所帮助 脱水：辐射加热会增加不显性失水（IWL），要密切观察并测量在辐射床婴儿的体重以及出入量。,内 容,早产儿概述 早产儿体温管理 早产儿呼吸支持治疗技术的临床治疗策略,早产儿呼吸支持治疗技术的临床治疗策略,早产儿呼吸的主要问题与结局 早产儿呼吸问题的防治目标 新生儿呼吸支持治疗技术与应用策略 早产儿呼吸支持治疗技术的指南,早产儿呼吸问题的主要问题和结局,1、早期主要问题和主要死亡原因：RDS 早产儿总数、小早产儿数量都在上升 早产儿RDS发生率仍然很高 RDS是早产儿呼吸疾病第一位死亡原因 是早产儿的第二位死亡原因,早产儿呼吸问题的结局,2、后期主要死于支气管肺发育不良（BPD）
13、早产儿肺发育未成熟 发生RDS、呼吸暂停、感染等 导致肺损伤，发生BPD BPD是早产儿后期主要死亡原因,早产儿呼吸问题的结局,BPD已成为非常棘手的问题，成为进退两难的问题 许多早产儿生后早期经过努力，很不容易存活下来 但后期依赖呼吸机，反复感染，面临死亡 放弃可惜，已付出巨大精力和财力，不甘心 继续治疗，费用无底洞，能否救活？是否有后遗症？ BPD决定早产儿后期能否存活及生存质量的关键问题,早产儿呼吸支持治疗技术的临床治疗策略,早产儿呼吸的主要问题与结局 早产儿呼吸问题的防治目标 新生儿呼吸支持治疗技术与应用策略 早产儿呼吸支持治疗技术的指南,早产儿呼吸问题的防治目标,1、早期主要防治RD
14、S 如何使用PS、无创通气、常频通气、高频通气等 及时防治早产儿RDS 2、后期主要防治BPD BPD治疗非常困难，以预防为主 采取综合治疗措施 积极治疗肺部感染（院内感染）,早产儿呼吸支持治疗技术的临床治疗策略,早产儿呼吸的主要问题与结局 早产儿呼吸问题的防治目标 新生儿呼吸支持治疗技术与应用策略 近期早产儿呼吸支持治疗技术的指南,新生儿呼吸支持治疗技术,1、一般吸氧 2、无创通气（nCPAP, BiPAP） 3、常频机械通气 4、高频机械通气（HFO） 5、体外膜肺（ECMO） 6、肺表面活性物质（PS） 7、吸入一氧化氮（NO）,采用序惯策略，综合应用各种技术,为了尽可能减少BPD的发生
15、率和严重程度 改善早产儿预后 应以预防为主，尽早开始采取预防措施 综合应用各种呼吸治疗技术 根据每个病人不同时间的具体情况 采用序惯策略，交替应用，综合应用,采用序惯策略，综合应用各种技术,早产儿呼吸支持治疗技术的临床治疗策略,早产儿呼吸的主要问题与结局 早产儿呼吸问题的防治目标 新生儿呼吸支持治疗技术与应用策略 早产儿呼吸支持治疗技术的指南,近期早产儿呼吸支持治疗技术的指南,2016 欧洲更新/早产儿NRDS处理指南 2014 AAP 早产儿出生后呼吸支持指南,早产儿NRDS处理欧洲指南-2016更新,指南类型： 分类证据基础上的专家共识 不同级别推荐,指南类型： 分类证据基础上的专家共识
16、不同级别推荐,早产儿NRDS处理欧洲指南-2016更新,产前处理: 推荐意见 极早产高危孕妇转运至早产儿中心 (C1) 胎龄34w可能早产孕妇应用1疗程皮质激素 (A1) 间隔12w未分娩且胎龄32-34w可再次应用 (A2) 胎龄39周将行选择性剖宫产也可以1疗程皮质激素 (B2)，胎龄 39周不主张择期剖宫产 -无绒毛膜羊膜炎的晚期早产儿存在早产高危因素，也可以考虑产前使用1个疗程激素（C2） 对有早产症状的产妇，做宫颈长度和纤维蛋白检查，以避免不必要的住院/使用保胎药/产前激素 (B2) 对极早产可短期使用保胎药，以争取时间完成1个疗程的皮质激素治疗和/或宫内转运到围产中心 (B1) D G. Sweet, V Carnielli, G Greisen. et al. European Consensus Guidelines on the Management of Neonatal Respiratory Distress Syndrome in Preterm Inf
