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1、学 海 无 涯 内科完整病历,工作单位：朝那镇社古村城里社职业：农民 住址：朝那镇北街 128 号 入院日期：2016 年 6 月 12 日 病史采取日期：2016 年 6 月 12 日 病史记录日期：2016 年 6 月 12 日 病情陈述者：本人,1,姓名：马项阳 性别： 男 年龄：55 岁 婚否：已婚 籍贯：朝那镇北街 128 号 民族：汉 主诉,现病史 患者于 1972 年至 1976 年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关 节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1968 年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮 肿。未经特殊治疗。1980 年起于快步行走 0.5km 后，感
2、胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1986 年后快步行走 200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983 年 起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起 1 小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚 持工作。1988 年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退， 持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。1990 年以后浮肿明显加重， 由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日 400500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹 部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于 1970 年在外院 诊断为“风湿
3、性心脏病”，1976 年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来 增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。近 2 月来一直服地高辛，每 日 0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛， 轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治疗。 既往史： 平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近 30 年。 系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。 呼吸系：1974 年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日 3050ml，冬季加重，偶发热时咯 脓痰，无胸痛、咯血史。
4、循环系：除前述病史外，1976 年起发现血压增高，20.021.3/13.316.0kPa，间歇 服复降片等药治疗.1986 年后血压正常。 消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。 泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。 血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。 神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。 运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。 外伤及手术史：1982 年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。 中毒及药物过敏史：无。 个人史 出生于原籍。1952 年入伍，经常在野外宿营，曾去过广州、福建、东北等地，无 血吸虫疫水接触史。1956
5、 年转业来上海工作，已病休 10 年。吸烟 40 年，每日 20 支，近 10 年已少吸，戒烟 2 年。喜饮酒，每日 100ml，近 2 年已少饮。30 岁结婚，生育二女一男。妻 健。,2,学 海 无 涯 家族史 父母分别于 1948、1951 年病故，死因不明，四个姐姐及子女三人均健康，无类 似病史。 体 格 检 查 一般情况 T37.8，P92 次/min，R24/min，BP135/81，发育正常，营养中等。神志 清楚，慢性病容，斜坡卧位，神志清楚，体检合作。全身皮肤无明显黄染，无皮疹、出血点、血 管蛛及肝掌。毛发分布正常。未触及明显肿大的浅表淋巴结。 头颅： 无畸形，无压痛，无外伤 及
6、疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发。 眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿， 眼球轻度突出，运动自如。结膜轻度充血，无水肿。巩膜轻度黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大同 圆，对光反应良好。耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。 鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。口腔： 口唇轻度发绀、无疱疹，76 中龋。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。伸舌居中， 舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大，无脓性 分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。柔软，对称，颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居中
7、， 甲状腺不肿大，无结节 、触痛，未闻及血管杂音。胸廓无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角 约 90，胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。肺脏 视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增 强。触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线 第 10 肋间，呼吸移动度 4cm。听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，双肩胛下区可闻少许 细湿罗音，未闻胸膜摩擦音。心脏：视诊：心尖搏动位于左腋前线第 6 肋间，搏动范围弥散。 心前区无隆起。触诊：心尖搏动位于左腋前线第 6 肋间处，与心前区均有抬举性冲动，心尖部 并可触及舒张期震颤。无心包摩擦感。叩诊：心浊音界向两侧扩大，以向左下
8、扩大为主，大小如 右表。锁骨中线距离中线 9cm。 右(cm)肋间左(cm) 26 37 412 413 听诊：心率 120/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区可闻向左腋下传导的全收缩期 粗糙级吹风样杂音及局限性舒张中晚期级隆隆样杂音。主动脉瓣第二听诊区闻及级收缩中 期喷射性杂音向颈部传导，舒张期递减性杂音向胸骨下端传导。肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及 收缩期柔和级吹风样杂音，不传导，吸气时不增强。P2=A2P2 无亢进或分裂。无心包摩擦音。 腹部 视诊：腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸消失。未见肠型、蠕动波及异常搏动。 左侧腹股沟上方可见长 6cm 斜形手术疤痕。触诊：腹柔软，
9、腹壁轻度水肿，无压痛、反跳痛， 未触及包块。肝肋下 10cm，剑突下 13cm，质偏硬、边钝，表面光滑，有轻度压痛。脾肋下 2cm，质中、边钝，胆囊、肾未触及。肝颈回流征阳性，腹围 83cm。叩诊：上腹呈鼓音，肝 浊音上界右锁骨中线第 5 肋间，肝区有轻度叩击痛。腹部有移动性浊音。听诊：肠鸣音存在， 不亢进，未闻气过水声及血管杂音。外阴及肛门 尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。睾丸及附睾正 常，无压痛。阴囊有水肿，但无充血、皲裂。肛门无肛裂及外痔。脊柱及四肢：脊柱呈生理弯曲， 各椎体无压痛。肋脊角无叩击痛。腰骶部有凹陷性浮肿。四肢无畸形，下肢凹陷性浮肿，无静脉 曲张及溃疡，无杵状指、趾。关节无红肿，
10、运动自如。有水冲脉、枪击音及毛细血管搏动。桡动 脉、足背动脉搏动存在。神经系统 肢体感觉正常，运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、,3,学 海 无 涯 跟腱反射正常。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。 检验及其他检查 血像：红细胞 41012/L,血红蛋白 108g/L,白细胞计数 14.5109/L,中性 81%,淋巴 17%,单核 2%。 X 线：胸透示心影普遍增大，肺内有明显淤血征象，肺动脉圆锥突出，右膈肌光整，肋膈角 锐利，左膈肌被心影遮盖。 心电图：快速心房颤动，右室肥厚，ST-T 改变，部分与洋地黄作用有关。 小结 患者男性，60 岁，起病缓慢，病情进行性加重，病程较长，起病前有反
11、复发热、咽痛及四 肢大关节游走性疼痛史。22 年来，主要表现为逐渐加重的心悸、气急、浮肿等症状。并有慢性 咳嗽、咯痰 10 年，痰白色泡沫样，每日 3050ml 左右。体检发现T37.8，心尖部有舒张 期震颤,心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音,两肺底闻及细湿罗音,且有肝脾肿大、腹水、 浮肿、黄疸。白细胞计数 14.5109/L，中性 81%，胸透见心影普遍增大，以向左下增大为主， 伴有肺内淤血征象。心电图提示快速心房颤动，右室肥厚。 入院诊断（20011-3-12）初步诊断:1风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及关闭不全 主动脉瓣狭窄及关闭不全 心房纤颤 充血性心力衰竭 心功能级 心源性肝硬化 慢性
12、 4龋病 76,王丽霞 病程 记 录 2016-6-11 病人于上午 10 时入院。入院后胸闷、气急、不能平卧，尿少，全身浮肿，心律不齐，心率 120 次/min，经心电图检查为心房纤颤，给予 50%葡萄糖液 20ml 加去乙酰毛花甙丙 0.4mg 及呋喃苯胺酸（速尿）20mg 静注，1 小时后排尿 200ml，心率 100/min，自觉症状稍有改 善。 根据病史特点：起病缓慢，病情进行性加重，病程较长。起病前有反复发热、咽痛，四肢大 关节游走性疼痛史。25 年来主要表现为逐渐加重的心慌、气急、浮肿等症状。体检发现心尖区 及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音，心尖区伴有舒张期震颤，故拟诊风湿性心脏病
13、，二尖瓣狭窄 及关闭不全，主动脉瓣狭窄及关闭不全，充血性心力衰竭。 病人肝脾肿大、腹水、黄疸的原因，根据心脏病 25 年，全心衰 10 年，反复发生浮肿，而 无肝炎、血吸虫病等病史，故考虑为慢性充血性心衰所致的心源性肝硬化。 病人心衰症状加重，通常与感染、风湿活动、洋地黄用量不足或过量、电解质紊乱等因素有 关。此次病人咳嗽、咯痰、低热、白细胞计数增高，原有慢性咳嗽、咯痰史 10 年，说明有慢性 支气管炎感染加重存在。同时病人长期应用地高辛 0.25mg/d，仍有心衰加重，但无黄视、绿 视、恶心、呕吐；心电图除心房纤颤外，无其他严重心律失常及传导阻滞现象，故考虑为洋地黄,4,学 海 无 涯 用量
14、不足。 诊疗计划 1查血沉、抗O 及C 反应蛋白、电解质、肝功能、HBsAg、AFP、血浆蛋白。 2超声心动图、胸部正侧位吞钡X 线摄片，肝、脾超声检查。 3治疗原则 强心，利尿，抗感染；慎用洋地黄，慎防过量。护理应注意卧床休息，低盐 饮食，观察心率、心律及尿量。 王丽霞 2016-6-27 阶段小结 病人因风湿性联合瓣膜病、心衰、电源性肝硬化、慢性支气管炎感染加重入院，入院后经青 链霉素抗感染及强心、利尿等治疗 2 周，目前无咳嗽、咯痰、发热，心悸、气急改善，尚能平 卧。体检：两肺底细湿罗音消失，心律仍不齐，心率 72 次/min，腰骶部及阴囊水肿消退，下 肢轻度凹陷性浮肿，腹围缩小至 75
15、cm。入院后超声心动图检查提示：左房、左室、右室及右室 流出道扩大，二尖瓣呈城墙样改变，主动脉瓣开放振幅减低。肝功能检查总胆红素 23.9mol/L(1.4mg),z nTT14U,-GT128U,血浆总蛋白量 50g/L,白蛋白 20g/L,球蛋白 30g/L,HBsAg 阴性.B 型超 声检查肝内未见占位性病变.以上各项检查结果,支持上述诊断.今后应继续卧床休息,严格限制钠 盐,应用地高辛、利尿剂、注意观察心律、心率变化及尿量。 出院记录 2016-7-15 患者辛志刚，男性，63 岁，因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿 25 年余，加重 2 月余，于 20016-6-11 入院，2008-
16、4-15 病情改善出院，共住院 34 天。 病人入院时心悸、气急，不能平卧，尿少，全身浮肿明显，同时伴有发热，白细胞增高。入 院后给青、链霉素治疗 2 周，同时用强心、利尿等药物，辅以支持治疗，感染已控制，心衰基 本纠正。目前病人无发热，无咳嗽、咯痰，心悸、气急改善，已能平卧，双肺底细湿罗音消失， 心率 72/min，心律绝对不齐。肝肋下 9cm，质偏硬。脾肋下 2cm，质中边钝。腰骶部及阴 囊水肿消退，双下肢有轻度凹陷性浮肿，腹围缩小至 75cm。 出院诊断 风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全、主动脉瓣狭窄及关闭不全，心房纤颤， 充血性心力衰竭，心功能级；心源性肝硬化，失代偿期；慢性支气管炎感染加重；龋病 76。 出院时嘱咐 继续服维持量地高辛 0.25mg/d 及间歇服利尿剂。防止呼吸道感染，注意休 息、防寒，严格限制钠盐摄入。 王丽霞,
