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1、社区慢性病的综合管理,本节课的主要内容,慢性病的定义 慢性病的流行趋势和严重后果 慢性病相关危险因素的流行现状 国内外通过预防干预取得的成效 慢性病管理的定义、管理流程和相关内容 社区慢性病管理的优势和特点,慢性病的定义,慢性病的定义,“慢性病”全称是慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。,慢性病的特点,患病率高，并发症发病率高、致残率高、死亡率高 知晓率、治疗率、控制率低； 是终生性疾病，需要长期管理； 病因、病情复杂，具有个体化的特点。,慢性病,高血压 糖尿病 冠心病 脑
2、血管病 恶性肿瘤 慢性阻塞性肺病,二. 慢性病的流行趋势和严重后果,慢性病患病率（%）,慢性病患病率迅猛增长（）,糖尿病,脑血管病,慢性病死亡率持续增高,全世界慢性病死亡人数已占死亡总数的60% 我国慢性病死亡人数已占死亡总数80.9,慢性病死亡率居高位,慢性病经济负担快速增长,恶性肿瘤、脑血管病、高血压、心脏病成为慢性病主要的经济负担,慢性病的现状,控制慢性病迫在眉睫,我国将损失2000至5500亿美元,不采取行动,今后10年,全世界3.88亿人将死于慢性病,心脏病、中风、糖尿病,心脑血管疾病临床 救治领域的进步,心脑血管病 致死人数持续增加,心脑血管介入技术 的应用和发展,心脑血管疾病仍在
3、仍在攀升,为什么？,心脑血管疾病的发病率和致死率居高不下,三. 慢性病相关危险因素的流行现状,我国慢性病危险因素流行现状,城市居民膳食结构不合理，畜肉类及油脂消费过多，谷类食物消费偏低 体育锻炼不足：每周参加3次以上体育锻炼的比例不足1/3 肥胖 6000 多万，超重2 亿，（19922002年，10年间增加了1亿） 烟民3.5 亿，被动吸烟 9 亿 血脂异常 1.6 亿 高血压1.6 亿 糖尿病2346万人， 空腹血糖受损 1715 万人,不健康生活方式是慢性病的根源,高血压 肥胖 冠心病 脑血管病 糖尿病 癌症 慢性阻塞性肺病,吸烟 过量饮酒 缺乏运动 高盐饮食 超量饮食 高脂高胆固醇高糖
4、饮食 不良作息习惯（过劳、无规律） 精神紧张（心理压力） 长期食用腌制食物,危险因素不自知、知道不治疗、治疗不达标高血压知晓率、治疗率及控制率都处于低水平,国内外通过预防干预 取得的成效,芬兰,倡导健康饮食习惯 控制吸烟,从上世纪60年代到2000年冠心病死亡率下降了80%，,美国,改变饮食习惯 控烟 控制肥胖 限制酒精摄入 预防病毒感染 乳腺癌筛查,20012006年 男性平均每年下降2% 女性平均每年下降1.5%,1998年美国癌症死亡率自20世纪30年代以来首次下降,美国,24 戒烟 30 血清胆固醇水平下降 40 医疗干预高血压,冠心病死亡率下降40 ， 脑血管病死亡率下降了48,美国
5、自20 世纪60 年代起,大庆糖尿病综合生活方式干预,1986年,中国大庆市糖耐量异常（IGT）人群,6年的饮食、运动干预,糖尿病发生率降低51%,糖尿病发生率仍下降43%,结束干预14年后,控制慢性病消除慢性病的危险因素,WHO 研究表明: 人类的健康与寿命60%取决于生活行为方式 消除了慢性病的危险因素，至少80%的过早发生的心脏病、脑中风和糖尿病，40%以上的癌症都是可以避免的。,慢性病的综合管理： 预防为主，防治结合,慢性病管理的定义 管理流程和相关内容,慢性病管理的定义,慢性病管理是指以生物心理社会医学模式为指导，通过为健康人、慢性病风险人群、慢性病患者提供全面、连续、主动的健康管理
6、，以达到促进健康、早期发现、早期规范治疗，延缓慢性病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量，同时降低医药费用为目的的一种科学的健康管理模式。,健康状态,健 康,疾 病,疾病危险状态,疾病亚临床期,疾病 临床 症状期,后遗症期,疾病 稳定期,慢性病的全程管理模式全人照顾,健康生活行为方式的干预,控制危险因素如肥胖、高血脂等,早发现、早诊断、早治疗,临床救治、双向转诊,规范用药、自我管理、 定期复诊,康复,建立社区健康档案,个人慢性病风险评估,人群健康分类,健康人群,慢性病危险人群,慢性病人,危险因素分类,肥胖,制定减肥计划（饮食、运动等）和目标，每年筛查血糖、血压、血脂等,吸烟,酗
7、酒,高脂 血症,缺乏 运动,高血压,糖尿病,长期过 度精神 紧张,慢性病人分类,冠心病,脑卒中,评估、修正干预计划,高血压危险分级管理,慢性病管理流程,每年筛查体重、血压、血脂、血糖,高盐 饮食,高危,中危,低危,分类管理：高血压、糖尿病、冠心病等 分级管理：一级、二级、三级管理,疾病人群的管理,例如：高血压分级管理,2020/9/14,36,高血压,健康教育与健康促进,临床治疗与康复,高血压病因多 并发症多,识别危险因素,体重或腰围 饮食：高盐、高脂肪 体力活动情况 吸烟情况 饮酒情况 精神紧张度、情绪 血脂异常： 总胆固醇5.7mmol/L, 或低密度脂蛋白3.6mmol/L, 或高密度脂
8、蛋白1.0mmol/L。,识别靶器官损害,左心室肥厚: 胸片、心电图、超声心动图。 颈动脉壁增厚:颈动脉超声IMT 0. 9 mm或动脉粥样硬化性斑块的超声表现。 肾功能受损： 血清肌酐轻度升高:男性115133mol/ L (1. 31. 5 mg/ dL)，女性107124mol/ L (1. 21. 4 mg/ dL)。 微量白蛋白尿:尿白蛋白30300 mg/ 24 h ; 白蛋白/ 肌酐比:男性22 mg/ g (2. 5 mg/ mmol) 女性31 mg/ g (3. 5 mg/ mmol),识别临床疾患,脑血管病：缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作 心脏病：心肌梗塞史、心绞痛
9、、冠状动脉血运重建、充血性心力衰竭 肾脏病：糖尿病肾病，血肌酐：男性 133mol/ L (1. 5 mg/ dL) , 女性 124mol/ L (1. 4 mg/ dL) ， 蛋白尿( 300 mg/ 24 h) 周围血管病：足背动脉搏动减弱 视网膜病变：出血或渗出,视乳头水肿 糖尿病,评估风险高血压简化危险分层,简化危险分层项目的内容：,制定干预措施,治疗 运动 饮食 药物 心理 胰岛素笔 功能障碍 全科 运动 营养师 药剂师 心理 全科护士 康复师 医生 指导师 辅导师 健康教育：健康讲座、健康俱乐部活动 生活行为方式指导：合理膳食、控制体重 药物治疗指导 告知定期复查项目 慢性病人自
10、我管理的指导 双向转诊,生活行为方式的干预,控制体重：BMI 24 kg/m2 ，腰围: 90 cm(男)， 85 cm(女) 合理饮食：减少膳食脂肪，限盐（普通人食盐 6 g/日，高血压病人食盐 4g/日）；” 规律运动：强度，中等量；频次，3-5次/周；持续时间，30分钟/次左右 限制饮酒：不饮酒，如饮酒则少量：白酒 50 mL/ d、葡萄酒 100 mL/ d、啤酒 250 mL/ d 。 戒烟 心理平衡：减轻精神压力,保持平衡心理。,随访和效果评估,评估血压、危险因素、靶器官损害及临床疾患,高危,低危,中危,三级管理,二级管理,一级管理,血压（未达标或不稳定）,1周1次,2周1次,3周
11、1次,血压（达标稳定）,1月1次,2月1次,3月1次,测体重、腰围,6月1次,1年1次,2年1次,血脂、血糖、尿常规、肾功能、心电图、颈动脉超声,1年1次,2年1次,4年1次,眼底和超声心动图检查,选做,高血压社区管理流程,识别风险 评估风险 干预风险 效果评估,全科医疗在慢性病管理中的优势和特点,全科医疗中心在慢性病管理中的优势,定位：预防保健、医疗、康复、健康教育，注重预防 以健康为中心 可及性：价格、地理的优势 全面：全科诊疗的服务方式 连续性、全人照顾 多方参与：管理团队，照顾周到 双向转诊,内科医生,运动营养师、康复师、心理辅导师、全科护士等,健康管理师,中医师,外科医生,心理治疗师
12、,慢性病管理团队,管理慢性病让社区人愿意被管理,不缺乏的是： 知识和技术 缺乏的是： 管理的有效性,愿意被管理的第一步健康教育提高健康意识,知信行模式认为：知识是基础，信念是动力，行为的产生和改变是目标。人们通过学习，获得相关的健康知识和技能，逐步形成健康的信念和态度，从而促成健康行为的产生。,知识,信念,行为,健康教育更正认识上的误区，提高依从性,慢性病主要影响老年人 现实是: 几乎50%的慢性病人在70 岁以下 慢性病是不能预防的 现实是: 80% 早死的心脏病、脑卒中和糖尿病是可以预防的 慢性病预防太昂贵 现实是:其预防措施是非常有效果和廉价的 我祖父又吸烟、又肥胖，但他活到96岁 现实
13、是: 这些都是非常少见的例子 每个人都会死于某一疾病 现实是: 死亡是不可避免的，但并不是早死，或痛苦地迁延多年 长期用药会伤肝、伤肾、产生毒副作用 现实是:长期的高血压、高血糖、高血脂才是伤肾、“伤心”、”伤脑“，甚至致残、致死的罪魁祸首,健康教育的方式,发放有关健康知识的小册子 张贴健康宣传画、办宣传栏 通过电视、广播的媒体，宣传健康知识 举办健康知识讲座 实地实例参观教育 病人自身经验介绍， 现身说法 7. 成立慢性病俱乐部,健康教育的内容,发病的危险因素 预防的必要性 如何早期发现 早期治疗的必要性 坚持规范治疗的必要性 定期监测相关指标的重要性 并发症的发生率、多样性、严重性 慢性病
14、的致残、致死率,慢性病管理的特点,慢性病人的自我管理,慢性病自我管理： 指的是在卫生保健专业人员的协助下，个人承担一些预防性或治疗性的卫生保健活动，即在医生的保驾护航下，病人自己照顾自己。,提高慢性病人的自我管理能力,寻求健康知识的能力 掌握行为矫正的基本技能 选择食物、进行体育锻炼的能力 戒烟、戒酒、减重、减轻压力管理的技能 病人对自己血压、血糖简易监测的能力 病人对自己血压、血糖等简单评估的能力 病人对药物作用及副作用的简单了解 观察自己病情变化的能力 病情变化时简单的用药能力和随诊能力 病人的自信心,慢性病全程管理 社区人群、 社区卫生服务中心 综合医院,通力合作 有效地抗击慢性病,案例
15、,李某，男性，57岁，市某中学教师 因“间断头晕5年，加重1周”就诊。自3年前体检测血压160-170/95-105mmHg。此后，不规律偶服“拜新同”，偶测血压波动于160-170/90-105mmHg。近一周因装修房屋劳累，自觉头晕加重。 既往无肾脏病史，吸烟20余年，20-30支/日，偶饮少量酒。 查体：身高174cm，体重85公斤（体重指数28.1），腰围95cm;血压170/105mmHg，心率82次/分，心音有力，A2P2，律齐，未闻及病理性杂音；双肺呼吸音清晰，未闻及罗音；腹软，无压痛，肝脾肋下未触及；双下肢不肿。,辅助检查：,心电图：窦性心律，左心室肥大 血液生化检查：TCH6
16、.23mmol/L,TG2.12mmol/L, HDL-C1.35mmol/L,LDL-C3.68mmol/L, Gul5.2mmol/L, BUN4.6mmol/L,Cr120umol/L; 尿常规：蛋白（+）,评估：高危,分级：高血压2级 危险因素： 3个(年龄大于55岁，吸烟 血脂异常，肥胖) 靶器官损害：心电图：窦性心律，左心室肥大，尿蛋白（+）,高危三级管理,健康教育：告知高血压程度、危险性，治疗获益情况。 非药物治疗：戒烟，合理膳食，增加体力活动，控制体重。 药物治疗：CCB+ACEI或CCB+ARB ，必要时联合小剂量受体阻滞剂。必要时调脂治疗。 完善靶器官评估：眼底检查， UCG,
