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1、肺 脓 肿lung abscess,一、定 义,肺脓肿是由多种病原菌引起的肺部化脓性、坏死性感染。其发病过程为：感染性炎症坏死、液化由肉芽组织包裹形成脓肿。男性多于女性。,二、病因及发病机制, 病 因,1、病原菌：急性肺脓肿常由口腔及上呼吸道的常存菌感染，包括厌氧、需氧和兼性感染，以厌氧菌为主，如胨链球菌、脆弱杆菌等。80%以上多为厌氧菌混合感染，部份为兼性、需氧菌甚至真菌感染。血源性肺脓肿多由金葡菌引起。 2、机体抵抗力减弱：受凉、糖尿病长期服糖皮质激素、恶性肿瘤。 3、诱因：各种原因引起的咳嗽反射减弱或消失，咽部分泌物、呕吐物误服。, 发 病 机 制,1、肺脓肿分型：,吸入性肺脓肿：病原体
2、吸入下呼吸道细支气管阻塞远端肺组织缺氧萎陷细菌繁殖肺组织充血、水肿，炎性细胞浸润化脓、坏死，形成脓肿。右侧多于左侧，好发于上叶后段、下叶背段或基底段。,血源性肺脓肿：皮肤感染痈疖、骨髓炎等致败血症细菌栓子入血肺血管栓塞肺组织发生多发性化脓性坏死多发性脓肿。多为双肺外周部的多发性病变，还可有其它部位脓肿(如肝、肾)，致病菌多为以金葡菌为主的G+菌。,继发性肺脓肿：A、肺内原有疾病继发化脓性感染，如支扩、肺TB、肺囊肿。B、肺癌引起阻塞性肺炎脓肿。C、邻近感染如膈下脓肿，肝脓肿，肾周脓肿，食管穿孔穿破肺。D、化脓性肺炎如葡萄球菌、绿脓杆菌易形成脓肿。,2、肺脓肿的转归：,肺脓肿 支气管 抗生素+体
3、位引流 有液平的脓腔 脓腔消失或 存少量纤维瘢痕 胸膜 抗生素+局部引流 液化破溃 脓气胸 不同程度的胸 膜粘连、增厚 引流不畅经久 不愈超过3-6个月 慢性脓肿，易咯血痰,三、临 床 表 现,症状 1、全身中毒症状：畏寒高热、多汗、纳差、乏力、头痛，重者谵妄、意识障碍等。 2、呼吸系统症状：咳嗽、咳痰初为粘液脓痰，后咯大量黄绿色恶臭脓痰，咯血(约1/3有)，胸痛(病变累及胸膜者)，气急，发绀，慢性脓肿可反复发热及咯血，有贫血，消瘦。,体征 与肺脓肿的大小、部位有关，病变范围小，位置深的脓肿可无肺部阳性体征，大而邻近胸壁的肺脓肿可有语颤增强，叩呈浊音，呼吸音低，闻及管样呼吸音及湿啰音，巨大脓肿
4、可闻空瓮音。慢性脓肿常有杵状指(趾)、贫血及消瘦，甚至恶病质。,并发症 1、脓胸：脓气胸或支气管胸膜瘘 2、化脓性心包炎。 3、脑脓肿，肾周脓肿等。,四、辅助检查,（一）、实验室检查 1、血象高的白细胞数可达2030109/L，N90%以上，常有核左移及中毒颗粒，慢性脓肿血象稍高或不高，红细胞及血红蛋白减少。2、痰液：呈黄绿色脓性或脓血状，恶臭，静置后分三层，上为泡沫，中为混浊粘液，底层为脓性坏死组织沉淀物。痰培养可有致病菌，但应及时送检避免污染，同时送需氧菌和厌氧菌培养+药敏。 3、血培养：疑为血源性肺脓肿时应常规送血培养。,（二）、X线检查 1、吸入性肺脓肿：急性期：多位于上叶后段、下叶背
5、段或基底段，右侧多于左侧，早期呈大片模糊浸润影，边缘不清或为团片状浓密阴影分布在一至数个肺段。脓肿形成后脓腔出现，可见液平，炎症吸收脓腔缩小或消失，残留纤维条索影。慢性期：脓腔壁厚，不规则，可呈多房性邻近胸膜增厚，肺叶收缩，纵隔移向患侧。脓胸时患侧大片浓密影可见液平(脓气胸时)。,2、血源性肺脓肿：病变可为一侧或两侧，X线表现为散在多发性絮状炎性病变或边缘整齐的球形病灶、其中有小脓腔或液平，短期变化块，吸收后遗留局灶性纤维化或小气囊。,（三）、肺CT 能更准确定位及发现体积较小的脓肿，有助于体位引流或手术治疗。 （四）、纤支镜检查 有助于明确病因，病原学诊断及治疗。可取出异物，脓液培养，病理活
6、检，还可吸引痰液行脓液灌洗。,五、诊断及鉴别诊断,（一）、诊断要点 诱因。 典型症状。 血象。 X线征象。 痰、血培养。,（二）、鉴别诊断 1、细菌性肺炎：热型多为稽留，痰量不多无臭，X线结果无脓腔液平，病程短。 2、空洞型肺TB：起病缓，病程长，结核中毒症状，反复咯血，无脓臭痰，痰找抗酸杆菌阳性。X线有空洞但无液平，周围炎性病变少，有卫星病灶。,3、空洞型肺癌：中毒症状轻，脓痰量少，空洞多呈偏心性，壁不规则，外周有毛刺，炎性浸润不明显，抗炎效果差，纤支镜及病理可确诊。 4、肺囊肿继发感染：中毒症状轻，炎症反应轻，空洞壁薄，感染控制后可见光洁整齐的囊肿壁，既往有肺囊肿史及胸片则易于明确。,急性
7、肺脓肿治疗原则，积极抗感染，痰液引流及全身支持。,六、治疗,抗 菌 治 疗,1、全身疗法急性吸入性肺脓肿：首选青霉素早期使用，640万u960万u/d分二至三次静滴，过敏患者改用林可霉素1.83.0/d或克林霉素0.61.8/d，甲硝唑，替硝唑0.4/d静滴，治疗12周体温正常，症状明显减轻时可改为肌注或口服，总疗程812周。直至X线病灶基本消失。,若疗效不佳，应根据细菌培养选用敏感抗生素，耐药葡萄球菌选万古霉素2.0/d，分次静滴，阿米巴原虫甲硝唑加量至1-1.5/d，G-可选二、三代头孢，奎诺硐类或联用氨基糖甙类。 血源性肺脓肿：首选新青及二、二代头孢。,2、局部疗法 、环甲膜穿刺向气管内滴入抗生素，如青霉素、庆大等，脓腔大位于肺边缘者可经皮穿刺吸脓及注入抗生素。, 、体位引流：对于一般情况尚好，支气管通畅，咳痰顺利者体位引流，患侧处于高位，头低脚高，根据病变部位采取适宜的体位引流，每日23次，每次1520分钟。辅以雾化吸入及口服袪痰药，病重、体衰、大咯血者禁用此法。,3、支持疗法 补充足够的热量，维生素及电解质平衡，必要时输氨基酸、血浆或输鲜血。 4、外科疗法 保守治疗效果差的慢性脓肿。并发支扩反复感染大咯血者。慢性支气管胸膜瘘者。阻塞性肺脓肿或肺癌并阻塞性肺脓肿。,七、预 防,注意口腔卫生，避免诱因，加强护理。,
