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1、内江市中医医院,2015年一季度质量点评 质控办,全院抽查病历情况,全院共抽查病历920份，其中运行病历558份，归档病历362份,运 行 病 历,归 档 病 历,运行病历检查情况,院级 专家 抽查 运行 病历 362份 缺陷 950例,大缺陷1例：转科病人转入1周无转入记录,危重病人管理质控检查情况,危重病历管理优秀的科室： ICU、内一科,危重病历管理较差的科室： 外三科、内三科,检查在架危重病历63份， 质量优良56份，占89%， 质量较差7份，占11%。,围手术期病历管理质控检查情况,本季度围手术期病历检查情况,围手术期管理优秀科室：外一科，外四科,围手术期管理较差科室：外二科，骨二科
2、,抽查围手术期病历163份，其中质量优良109份，占66.9%，较差病历54份，占33.1%。,本季度与上季度围手术期检查情况比较,本季度与上季度相比较，上季度共检查围手术期病历193份，发现251处缺陷，本季度共检查163份病历，发现缺陷305处，提示本季度围手术期病历缺陷率明显上升：重大缺陷如：无手术记录占检查病历百分比19.0%，较上季度8%上升11.0%，手术审批书无科主任签名占35.6%较上季度23%上升12.6%。,出院病历情况,普通乙级病历： 肾内科 汤小卜 （229691） 单否乙级病历： 肾内科 李沁穗（229037）汤小卜（226165） 康复三科 刘继 （233375）雷
3、植淇（231440） 外二科 刘义军（230776） 骨六科 朱耘（235007）胡一名（234788）,本季度共抽查出院病历376份，甲级病例368份，乙级病历8份（单否乙级病例7份），甲级病历率97.9%。,甲级病历未达标的科室： 骨六科83.3% 康复三科77.8% 肾内科66.7%,归档病历缺陷分布情况,抽查归档病历376份，发现缺陷1220处。从缺陷分布情况看：主要分布在病程记录，其次为入院记录、查房记录及首次病程记录。,其中重大缺陷分布在 1、病案首页3例 1）均为首页西医出院诊断漏填；出现在骨六科朱耘235007、胡一名234788；康复三科雷植淇231440 2、病程记录3例：
4、 1）2例无住院期间对诊断治疗有重要价值的辅助检查；出现在肾内科李沁穗229037、汤小卜226165 2）1例 无化疗知情同意书；出现在外二科刘义军230776 3）1例病重病历缺（副）主任医师或科主任查房记录；出现在康复三科刘继233375,留观病历检查,抽查急诊科留观病历18份。 其中甲级病历17份，乙级病历1份， 甲级病历率94.4%， 平均病历得分：96.0分。,主要存在问题： 1、查体出现（）或（+）符号 2、身份证号码填写都是未带，尽量询问到身份证号码 3、送诊（联系人）都是本人，填写不规范（如送诊人是本人，建议去掉送诊二字，尽量记送诊人的名字和联系电话）,输血病历质量检查情况,
5、本季度共抽查归档输血病历36份， 其中有问题病历34份，合格病历2份， 合格率为5.6%，四季度合格率16.7%，较上季度下降11.1%。,输血病历检查情况,从图表分析，本季度输血病历主要问题在于：输血记录书写不规范，其次为输血申请单填写不规范及输血同意书填写不规范。,病历归档情况,从本季度与上季度病历归档情况相比：进步处在于已无未交病历，但是迟交病历科室、份数、天数均较上季度有所上升。在处罚金额上，上季度共罚款3850元，本季度罚款3400元。,本季度与上季度病历缺陷比较,从图表分析可知，经过2个季度病历缺陷管理，缺陷率明显下降，由上季度3166处缺陷，下降到2170处缺陷,减少996处缺陷
6、。,核心制度检查情况,2015年核心制度检查排名前五的科室 第一名 肾内科 第二名 康复一科 第三名 外一科 第四名 内四科 第五名 妇产二科,2015年核心制度检查排名最后三名的科室 医学美容科 门诊部 骨六科,主要问题： 1、医疗不良事件未上报，登记内容较少 2、医疗质量与安全活动记录内容不全面 3、疑难危重讨论缺讨论目的，其他讨论的讨论内容过于简单，流于形式 4、危急值未登记处置原则 5、对于核心制度大部分科室形式上做到了，但未认真执行并落实。,季度质控评分排名,季度质控评分排名前五位的科室 第一名 外一科 第二名 内四科 第三名 骨二科 第四名 康复一科 第五名 内一科,季度质控评分排
7、名后三名的科室 肾内科 骨六科 外二科,医技科室质控检查,医技科室质控检查中需要改进的问题,1）医疗安全持续改进上及科室自查时发现的问题未做到认真整改，多流于形式 2）需加强加强医疗安全教育和医疗质量的管理 3）“危急值”的内容要进一步细化和掌握，对增加的项目要重新修订,临床科室对医技科室满意度调查情况,满意度调查中医技科室需要改进的方面,1）功能科：希望对住院病人检查后及时收费，避免造成病人出院未收费；检查胶片是否纳入病人报账范畴（医保办正在争取）；建议影像、超声报告与电子病历系统挂钩，东区功能科无值班。 2）检验科：及时在新系统中上传检验报告；及时汇报危急值；血培养报告经常7-8天后都不能
8、收到结果；重新抽取标本请告知复查原因。 3）放射科：建议检查影像及报告与电子病历系统挂钩；检查报告直接送至临床科室 4）病理科：报告回复时间过长。 5）东区功能科及放射科部分工作人员存在服务态度差。,临床科室医师辅助检查开单情况,临床科室医师开具辅助检查申请单合格情况,临床科室医师开辅查申请单存在问题,从图表分析，临床科室开具辅查申请单时普遍性问题为无临床诊断，其次缺少病史摘要及体征,共抽查申请单570份，合格498份，合格率88%，不合格72份，不合格率12%。,合理用药检查情况,共抽查104份运行病历，其中不合格病历39份，占37.50%。,不合理用药病历问题分析,共检查运行病历104份，
9、存在问题病历39份，占37.50%。其中药物治疗无详细记录病历24份，占存在问题病历比例为61.54%；抗菌药物使用不合理病历15份，占存在问题病历比例为38.46%；中成药使用不合理病历6份，占存在问题病历比例为15.38% ；药品名称书写错误病历1份，占存在问题病历比例为2.56%。,持续改进措施,1、运行病历上，请注意加强病历书写的及时性，包括转入记录、手术记录及术后病程记录的及时性，同时注意手术审批的及时性。 2、归档病历中，请质控医师及主任在病历出科时认真检查，避免出现大部分病程记录未完成即上交病案室以逃避病历迟交惩罚现象，一经发现即按病历迟交处理。同时请临床医师注意病历书写时认真仔
10、细，避免出现病案首页西医诊断漏填现象，注意加强入院记录，病案首页及病程记录书写，加强病历内涵质量。 3、输血病历方面，请注意输血记录、输血申请单、输血同意书书写的规范性及完整性。,持续改进措施,4、关于核心制度检查方面，主要问题在于各种病历讨论：如疑难，死亡，术前讨论记录等核心制度大部分科室流于形式，未认真落实执行，认真、全面记录医疗质量与安全活动记录本，及时上报及登记医疗不良事件。 5、医技科室方面，希望加强与临床科室沟通，注意报告及时性，加强危急值管理，临床医师开具辅助检查申请单时注意完善病人相关信息特别是临床诊断、病史摘要及体征描述。 6、合理用药方面，使用药物要及时详细记录，严格按照抗
11、菌药物临床应用指南执行；辩证使用中成药，合理使用中成药。,科室质量管理内容,1、病案质量 病历是医疗行为的法定载体，是医疗活动的真实记录，是基本诊断与治疗的主要依据，是医疗争议与事故处理的法定证据。要切实树立证据意识：打官司就是在打证据！写病历就是在写法律证据！ 病历书写必须保证书写时限合法，如果没有在法定时间内完成，一旦发生医疗纠纷，事后眷写病历不具有法律证据效力，且有编造病历之嫌！ 保障医疗安全，加强病案书写管理：要增强病历书写的法律意识 增强举证责任意识,2）电子病历中首页2014年中医病案首页.doc改版后请大家规范填写。 病案首页重要性：病案首页是病历的一部分，是使用频率最多的信息载体， 是统计工作的重要信息来源，为医疗保险、法律提供依据，随着人们法律意 识的增强，病案首页的正确填报尤为重要。 要注意正确填报术者及第一助手，正确填报医院感染发生类型、时间， 正确填报抢救次数，必须与病历中内容相符。,3）医嘱处方点评 2、核心制度管理 3、完成科室医疗质量自查总结： 提交自查总结表科室医疗质量自查总结表.doc,谢谢,Thank You,
