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1、检验科工作制度,1,2,3,“危急值”报告制度及流程 为加强临床检验“危急值”的管理，确保“危急值”及 时反馈，保证医疗安全，结合我院实际情况，特制定本制度， 请各科室遵照执行。 第一条“危急值”是指检验结果与正常参考范围偏离 较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果 临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措 施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果， 失去最佳抢救时机，甚至危及生命。 第二条各医技科室在确认检查结果出现“危急值”后， 应立即报告患者所在临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告， 并填写检验科危急值报告登记本，详细记录检验日期、 患者姓名、住院号、
2、病床号、检验项目、检验结果、复查结 果、临床电话、临床联系人、报告人等项目，并将检查结果 发出。临床科室接到“危急值”报告后，填写详细临床科 室危急值报告处理登记本，应立即采取相应措施，抢救病 人生命，保障医疗安全。 第三条 “危急值”报告程序 1、检验科工作人员发现检验“危急值”时，在确认仪 器设备和检查过程正常的情况下，立即复查，复查结果与第 一次结果吻合无误后，立即电话通知临床科室，并填写检 验科危急值报告登记本，详细记录检验日期、患者姓名、 住院号、病床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床电,4,话、临床联系人、报告人等项目，并将检查结果发出。 2、临床科室接到检验科“危急值”报告后
3、，应立即报 告主管医师或值班医师并在临床科室危急值报告处理登记 本详细记录，主管医师或值班医生接到通知时应立即确认 标本的采集与送检等环节是否正常，如果认为该结果与患者 的临床病情不相符或标本的采集有问题，可重新留取标本送 检复查。检验科必须立即复检，及时向临床报告“危急值” 复检结果。确认出现危及生命的“危急值”报告时，下级医 师应立即报告上级医师并进行相应处理。 3、接到“危急值”电话报告后，临床科室在进行相应 处理的同时应立即派人前往检验科领取签收危急值报告单。 主管医师或值班医师按照规定用红笔标明异常项目及异常 值，并粘贴在住院病历中，将相应分析、处置情况在病程记 录中反映。 4、“危
4、急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重 症监护病房等部门的急危重症患者。 5、“危急值”报告科室包括：检验科、核医学科、输血 科、病理科、放射科、CT 室、超声医学科、药剂科等科室。,5,危急值报告项目和范围 临床实验室应根据所在医院就医患者情况,制定出适合 本单位的“危急值”报告制度。 “危急值”报告有规定的可靠途径,检验人员能为临床 提供咨询服务,重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病 房等部门的急、危、重症患者。 “危急值”项目可根据医院实际情况认定,至少应包括 有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝 血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。 对属“危急值”报告的项目实行
5、严格的质量控制,尤其是分 析前质量控制措施,如有标本采集、储存、运送、交接、处理 规定,并认真落实。,6,附件一：检验项目、危急值、临床意义,7,检验科开展新项目管理审批程序 目的 规范新检验项目的管理过程 范围 适时开展新检验项目适应医学技术的发展需要，和需 要删减的检验项目的管理。 职责 科主任审核新项目申请表、检验项目增减申请 表。 技术负责人组织开展新增项目的准备、试运行和对 是试运行情况的评审。 项目负责人进行新项目的试运行。 3.4 技术负责人组织开展删减项目的评审。 4 工作程序 4.1新项目的提出 新检验项目由技术负责人根据临床医生、病人及本科 室工作人员的建议提出并填写相应表
6、格。 新项目的确定 负责人在接收到建议后，记录并向科主任提交。经科 主任研究同意，组织有关人员讨论其可行性，并同时将其 讨论结果记录。 新项目试运行,8,9,如认为可行，负责人应进一步搜集资料，将该新检验 项目的所有有关情况作详细记录，并组织试运行。 4.4 新项目的评审试运行结束后，技术负责人组织相 关人员召开评审会议，确认结果是否完全符合要求，并将 结果报告科主任审核，报医务科批准。 5如认为不可行，负责人应及时向提出人反馈，并解 释清楚原因。 支持性文件 检验方法确认程序 检验结果质量保证程序,10,易燃、易爆物品的储存使用制度 为了加强易燃、易爆物品的安全管理，保证安全，提高 科室的安
7、全防范工作，保障各室组的安全，特制定本制度。 一、易燃、易爆物品在入库前，必须进行检查登记，入 库时必须两人在现场，并在登记薄上签字，入库后应当定期 检查。 二、易燃、易爆物品必须设立专用仓库，储存易燃、易 爆物品的仓库，应当配备消防设施。三、储藏易燃、易爆 物品的库房，应冬暖夏凉、干燥、易于通风、密封和避光。 四、易产生静电的生产设备与装置，必须按规定设置静 电导除设施，并定期进行检查。 五、易燃、易爆物品应当分类存放，它们之间的主要通 道应 有安全距离，不得超量储存。 六、化学试剂危险物品保存时要避免混存。不同灭火性 质的化学危险物品绝对不允许在同一地点存放。即：氧化剂 不得与易燃易爆物品
8、同存一处； 能自燃或遇水燃烧的物品 不得与易燃易爆物品同存一处。 七、对于遇水易爆，遇高温、低温、暴晒会发生分解的 化学危险物品，以及液化气体分别不得在潮湿、易积水、高 温处贮存。 八、 易燃、易爆物品专人保管，领用时需经批准，必 须两人在现场，做好领用及库存登记，准确登记用量，使用 时应妥善保管。,11,九、进购和领用易燃、易爆物品要及时办妥手续，库内 易燃、易爆物品要随时保持账、物、卡相符。 十、进购易燃、易爆物品时，必须有产品安全说明书和 防火灭火、安全储存的注意事项。 十一、存放易燃、易爆物品的仓库内，禁止吸烟，控制 电源应经常检查，保证完好。 十二、易燃、易爆物品的装载、搬运、进出库
9、，挪动时 必须轻拿轻放，严防震动、撞击、摩擦、重压和倾倒。 十三、使用和保管易燃、易爆物品的工作人员必须经过 安全消防培训。 十四、库区及其范围区域禁止一切明火。 十五、配置的安全消防设施，未经安全部许可，任何人 不得挪动。 十六、易燃、易爆物品的使用，保管人员必须协助和配 合消防安全人员的检查监督。 十七、严格操作规程，严禁违章作业。,职业暴露后应遵循的应急预案 1、及时局部处理 2、报告与记录 3、及时风险评估 4、预防性治疗 5、提供咨询与定期随访监测 6、资料整理上报与总结 锐器伤后处理流程图,向主管部门报告并填 写职业暴露登记表,消毒,冲洗,医务人员被患血源性传播疾病患者使用过的锐器
10、损伤,风险评估,预防用药,定期追踪,12,一、局部处理 清洗：及时挤压伤口周围刺激出血，在流动水下清洗伤口 5 分钟；皮肤粘膜的暴露以流动水或生理盐水冲洗。（眼睛受 到血液喷溅，用生理盐水冲）。 消毒：用消毒液，进行伤口消毒（75%酒精、0.5% 碘酊）。 二、报告与记录,发生职业暴露,报告护士长、科主任,医院感染管理部门,填写职业暴露登 记表,组织评估风险,医 务 科,13,14,报告记录内容 1、暴露人个人资料 2、时间、地点、经过 3、暴露方式与经过 4、部位、伤口类型（深浅、大小、有无出血） 5、污染物名称（血、体液、培养液等） 6、损伤器具类型 7、患者病种（乙肝、丙肝、HIV）和含
11、有病毒的情况、是否 正接受治疗，何种药物治疗 8、处理方法及处理经过，是否实施预防性用药、首次用药 时间、药物毒副作用及用药的依从性情况； 三、HIV 职业暴露后的风险评估 医务人员艾滋病病毒职业暴露防护 工作指导原则（试行） 医务人员发生 HIV 职业暴露后，风险评估的步骤： 1、暴露程度分级：根据暴露类型、损伤程度、暴露量、暴 露时间、部位等分三级； 2、暴露源分级：病毒载量水平分为轻度、重度和暴露源不 明三种类型。 3、确定是否实施预防性用药方案。,确定暴露级别,确定暴露源级别,决定是否用药 与用药方案,（病毒载体量、CD4水平）,低传染性 高传染性 情况不明,一级暴露 二级暴露 三级暴
12、露,（部位、深度、暴露时间）,15,四、血源性职业暴露后预防性治疗 暴露后如需预防性治疗愈早愈好,2、暴露于HCV 目前尚无统一预防用药标准。 有专家建议：可酌情应用干扰素+利巴韦林联合治疗。 3、暴露于梅毒 可预防性注射长效青霉素 240 万 U/次，每周 1 次，连续 2 3 周。暴露后三个月追踪 TP 梅毒初筛试验（UCR） 快速血浆反应素试验（TRUST） 梅毒确诊试验（TPPA）,1、暴露于HBV,医 务 人 员,肌 注HBIG 200u （24h内） 一周后完成乙肝 疫苗全套注射,肌 注HBIG 200u （24h内） 强化注射乙肝 疫苗一次,HbsAb （ + ）定量 100iu
13、/ml,；或 HbsAg(+),不需进一步处理,16,梅毒螺旋体特异抗体测定（凝集、印迹法） 4、暴露于HIV 根据暴露级别及暴露原的病毒载量，选用预防方案。,17,暴露于HIV后预防用药评估,暴露级别,暴露源级别,不需预防用药,基本用药程序,强化用药程序,暴露级别不明 暴露源级别不明,18,HIV 职业暴露后预防性治疗 基本用药程序：两种逆转录酶制剂，常规治疗剂量，连续用 28 天强化用药程序：在基本用药程序的基础上，同时增加一 种蛋白酶抑制剂，常规治疗剂量，连续用 28 天。 一旦决定预防性用药应当在发生 HIV 职业暴露后 4 小时内实 施，最迟不得超过 24 小时；即使超过 24 小时
14、，也应当实施 预防性用药。 五、提供咨询与定期随访监测 发生职业暴露，感染管理部门要对血清学结果进行跟踪随 访，并做好随访登记。 每半年对全院医护人员职业暴露情况（特别是 HIV）汇总上 报。 每年对职业暴露资料进行分析总结，找出危险因素，提出安 全防范建议。 职业暴露后的追踪与监测 暴露后 HBV 感染的监测：半年内每月查肝功、乙肝二对 半。 暴露后 HCV 感染的监测：暴露后 1、3、6、9 个月、1 年 定期追踪肝功、丙肝抗体（Anti-HCV） 暴露后 HIV 感染的监测：暴露后的 0、4、8、12 周及 6 个月和 12 个月后检测 HIV 抗体，有条件时可作 HIV P24 抗 原
15、和HIV RNA 测定。并监测所用药物不良反应，如血常规、 肝肾功能等.,19,20,消毒灭菌药械管理 目录,消毒剂选用的原则,21,使用经卫生行政部门批准的消毒药、械，并按照 批准使用的范围和方法在医疗卫生机构和疫源地等消毒中 使用。 根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌的方 法。 高度危险性物品，必须选用灭菌方法处理。 中度危险性物品，一般情况下达到消毒即可，可选用 中水平或高水平消毒法。但中度危险性物品的消毒要求并不 相同，有些要求严格，例如内窥镜、体温表等必须达到高水 平消毒，需采用高水平消毒法消毒。 低度危险性物品，一般可用低水平消毒方法，或只作 一般的清洁处理即可，仅在特殊情况下
16、，才作特殊的消毒要 求。例如，在有病原微生物污染时，必须针对所污染病原微 生物的种类选用有效的消毒方法。 （3）根据物品上污染微生物的种类、数量和危害性选择 消毒、灭菌的方法 对受到细菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病 原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染 的物品，选用高水平消毒法或灭菌法。 对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体等 病原微生物污染的物品，选用中水平以上的消毒方法。 对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品，可选用中 水平或低水平消毒法。,22,对存在较多有机物的物品消毒时，应加大消毒药剂的 使用剂量和/或延长消毒作用时间。 消毒物品上微生物污染特别严重时，应加大消毒药剂 的使用剂量和/或延长消毒作用时间。 （4）根据消毒物品的性质选择消毒方法 选择消毒方法时需考虑，一是要保护消毒物品不受损坏， 二是使消毒方法易于发挥作用。应遵循以下基本原则： 耐高温、耐湿度的物品和器材，应首选压力蒸汽灭菌 ；耐高温的玻璃器材、油剂类
