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1、浅谈P 波异常的鉴别诊断和临床意义 【摘要】 P 波异常改变在常规心电图检查中较为常见。P 波为心房除极波，正常 P 波是窦 房结发出的激动，右心房除极构成 P 波的前半部，左心房除极构成 P 波的后半部。心房肌较 薄，又存在三条结间束和房间束，心房除极所产生的电位差并不大，整个除极过程也较短， 平均 0.10s 完成。P 波改变是指 P 波形态、时限、电压的改变，反映心房除极异常、房内传 导或激动源的变化。心房内任何一条或多条房间束或结间束发生阻滞，均可使 P 向量环发生 变化，心电图表现为 P 波形态、时限异常。可见激动的起源和传导途径的异常都可引起 P 波的异常。从异常的 P 波的分析可
2、了解、推测激动的起源及传导途径有无异常，从而有助于 临床诊断。P 波异常有以下表现。 【关键词】 P 波 1 P 波的增宽 当房内或房间传导发生障碍时，体表心电图可出现 P 波最大时限增加，P 波时间0.11s，P 波双峰，后峰高于前峰，双峰间距0.04s，PTFV10.04mms，P 电轴左偏，、aVL 导联P 波直立。常见于以下情况。 风湿性心脏病二尖瓣狭窄 多在导联、aVL、aVR 出现 P 波增宽、双峰 P 波， 称二尖瓣 P 波。此外尚有右心室肥厚的特征，产生二尖瓣 P 波的原因是二尖瓣狭窄引起左 心房肥大，房间束传导障碍。 心肌梗死 心电图可在与梗死相关的导联上出现 P 波增宽，但
3、增宽不明显，峰距 0.04s， PTFV1 平均为0.04mms；若合并心房梗死，、aVF 导联 P-R 段上抬0.05mV 或合并 各种心律失常。心肌梗死时产生的 P 波增宽与心房肌暂时或永久缺血有引起的结间束或房 间束传导障碍有关。 原发性高血压 约有 1/3 高血压者可出现 P 波增宽、P 波切迹明显，与左心房肥大和房 间束传导阻滞有关。 间歇性不完全房间束阻滞 同一份心电图上，在心率、节律不变的条件下，出现间歇性 P 波增宽、双峰、后峰高于前峰，PTFV10.03mms，但临床上无左心房肥大的证据，常见 于高血压、冠心病、高血钾、洋地黄用量过多。 2 P 波的振幅增高 正常时窦性P 波
4、振幅为 0.050.25mV，若某些导联 P 波振幅0.25mV，可认为 P 波振幅增 高。心电图特征：P 波高尖，、aVF 导联P 波振幅0.25mV，胸前导联 P 波直立部 分振幅0.15mV；、aVL 导联P 波低平、倒置，V1、V2 导联P 波形态不定，多数情况下 P 波直立、高尖，少数情况下低平、倒置；P 波宽度多无异常。多见以下情况。 右心房肥大 常见于肺源性心脏病，肺型 P 波在、aVF 导联上振幅0.25mV， 在、aVL 导联上 P 波倒置、低平或正负双向，在 V1 导联上P 波呈负向或负正双向，PTFV1 0.03mms，P 额面电轴+60+90，同时伴有肺心病的其他心电图
5、表现；先天性心脏 病，如肺动脉口狭窄、房间隔缺损、原发性肺动脉高压、法洛四联征，P 振幅增高表现为 导联 P 波高尖，aVL 导联P 波直立，V1 导联P 波直立、高尖，振幅0.20mV，P 额面电轴在 +6030之间。 脑源性疾病 如脑出血、颅内肿瘤、蛛网膜下腔出血，可出现 P 波振幅增高，表现、 、aVF 导联 P 波0.30mV，同时有心室复极的异常心电图改变，T-ST 改变，u 波、Q-T 间期 延长，颅脑术后可恢复正常。,1,甲状腺功能亢进 部分甲状腺功能亢进者可出现 P 波振幅增高，、aVF 导联 P 波 尖峰状，P 额面电轴正常1。P 振幅与病情呈正相关系，病情越重，P 波越高；
6、病情控制， 则P 波可恢复正常。心电图上可同时伴有心动过速、ST 段压低、T 波低平以及心律失常。可 能与代谢亢进，耗氧量增多，甲状腺激素作用于心肌与周围血管系统，促进心肌肌球蛋白的 合成使心房应激性加强有关。 低血钾 、aVF 可见 P 波增高，P 振幅0.30mV，同时 P 波时限延长，常0.12s， 同时伴 u 波振幅增大。 3 P 波矮小、消失 单纯 P 波矮小没有临床意义，但是正常窦性P 波不应该消失，更不应该缺如。 高血钾 当血钾浓度超过 7.0mmol/L 时，静息膜电位可从90mV 升到80mV 甚至 70mV。膜反应性降低，室内传导速度变慢，心房肌的激动传导受抑制，波的振幅降
7、低、时 间延长2。当血钾浓度8.5mmol/L 时，心房肌首先受到抑制电活动静止，窦房结发出的 冲动不能激动心房，但仍经三条结间束传至房室交界区，从而激动心室，即形成窦室传导。 心电图表现P 波矮小以至消失。 P 波被 QRS-T 波群掩盖 当激动传至房室交界区时，若正值后者处于前一个激动的绝对 不应期中，则此 P 波的激动不能下传。隐藏在长间期的 QRS 波或 ST-T 波群中。当激动传至 交界区时，该区正处于前激动的相对不应期中，则表现 P-R 间期延长。P 波可能落入前面 T 波的降支，而使 T 波形态改变。房室交接性激动逆传至心房，所发出的 P 波可埋没在 QRS 波群中。 心房纤颤
8、过快的心房激动频率可对房室交界区产生不同程度的穿透，这些不同程度的 隐匿性传导造成心室节律的不规则，心电图表现为 P 波被大小、形状、时限不等的快速振动 波和纤维颤动波所取代。 二度窦房传导阻滞或持续性静止 窦房结的激动部分未能下传心房。心电图表现为反复 一系列较长的间歇，此间歇等于或短于两个正常 P-P 间歇的倍数。当某种原因窦房结在短时 间内不能产生激动，使心房后心室暂时不能除极时表现为突然出现一个长 R-R 间距，它不是 窦性P-P 间期的整倍数。 4 P 波的方向异常 正常窦性心律时P 波规律是、aVF、V3V6 导联直立，aVR 导联倒置。 导联P 波倒置 多见于右位心，左、右上肢导
9、联线反接，左房心律。 双向 P 波 左心房负荷大，左心房肥大。多表现 V1 导联正负双向，PTFV10.04mms。 逆行 P波 激动传导方向与窦性P 波相反，常见于：房室交接性激动，P波在、,2,3,aVF 导联倒置，aVL 导联直立，V1 导联大都直立；左房心律，起搏点位于左房，P波在、 、aVF、V6 导联倒置，aVR 导联直立，其他导联因起搏点的不同，P波表现不同；冠状 窦性心律，P波在、aVF 导联倒置，aVR 导联直立，P-R 间期0.12s。 5 P 波的形态异常 游走心律 自主神经张力波动，起搏点在窦房结头-体-尾间游走，心电图表现为窦性心 律在同一导联中 P 波形态和 P-R 间期的改变，通常起源于窦房结头部的频率快，P 波较高； 起源于尾部的频率较慢，P 波较低。 房性并行心律 心电图上出现两组形态不同各自有其规律的 P 波，一组来自窦性节律， 另一组来自心房异位节律；后者的节律较窦性节律慢而规则，但由于存在“传入阻滞”不为窦 性节律干扰。 多源性房性期前收缩 不同形态的 P 波意味着激动来自心房的不同部位，伴不同 P-P 间距、P-R 间期。 P 波分析是心电图诊断的关键，对任何一份心电图，首先明确激动的来源，然后观察 P 与 P， P 与其他波形的相互关系。只有把 P 波的来龙去脉搞清楚了，才能对疑难复杂的心电图进行 分析，从而得出正确的结论。,
