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1、脑出血护理查房,2015-06-19 ICU,定义,脑出血是指原发性非外伤性脑实质内的动脉、毛细血管或静脉破裂而引起的出血。占全部脑卒中2030，本病好发于5065岁，男女发病率相近，年青人患高血压可并发脑出血出血。主要临床特征为突然发病、头痛、呕吐、偏瘫和不同的意识障碍。,病因,高血压并发细小动脉硬化 颅内动脉瘤 脑动脉畸形 其他：脑动脉炎、血液病 先天性血管畸形、梗死性 脑出血、抗凝或溶栓治疗等。,发病机制,高血压脑内动脉硬化微血管瘤破裂 出血 高血压血管痉挛坏死破裂,临床表现,急性期表现有头痛，头晕 ，呕吐。脉搏减弱，意识障碍，偏瘫失语偏盲，大小便失禁等，发病时血压升高，170/110m
2、mhg，以上。多数患者脑膜刺激征呈阳性，瞳孔有双侧不等大。眼底可见动脉硬化、出血，常有心脏异常体征。幕上病变者对侧肢体软瘫，两眼出血侧偏斜，破入脑室或脑干出血则出现深昏迷、高热、去大脑强直、瞳孔缩小或扩大。,治疗要点,治疗 要点,应用止血和抗凝药物 对高血压脑出血无效 凝血障碍疾病所致必须应用,防止再出血,常用药物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白,血压随颅内压下降亦降低 血压高于220/120mmhg时进行降压处理常用的硝普钠、尼莫地平、速尿 急性期血压骤降提示病情危重,常用的脱水利尿剂药物：甘露醇、甘油果糖、速尿。,控制血压,控制脑水肿,降低颅内压,治疗原则：防止再出血，控制脑水
3、肿，降低颅内压，维持机体功能，防止并发症。,查房目的,了解脑出血的相关概念、常见病因、临床表现及治疗方法。 熟悉此病相关的护理诊断、措施及健康教育。 帮助大家正确认识此病，,病情简介,入院查体,病史,辅助检查,病情进展与诊疗,病史汇报,一、基本信息 姓 名：莎依拉 性 别：女 年 龄：55岁 床 号：7床 入院日期：2015-06-10 二、主诉 因“头痛，头晕伴恶心，呕吐9小时”入院。 三、既往史 既往高血压病史陈旧性肺结核，未规律服药，无过敏史。 压疮风险评分： 跌倒风险评分：,入院查体,T:36.6，P：86次/分，R：21次/分，BP：160/96mmHg 发育正常，营养良好。意识清晰
4、，自动体位，急性面容，表情痛苦，神志清楚，查体合作，回答切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，劲软无抵抗，双肺呼吸音未闻及干湿性罗音，心率80次分四肢肌力及肌张力正常， 双侧B阳性。,辅助检查,头颅CT示：1、右侧小脑半球脑出血，破入脑室。 2、多发腔隙性脑梗塞。 3、双肺陈旧性肺结核。,辅助检查,血常规报告： 12/6报告单提示：白细胞14.34 中性粒细胞比率 13.03%。 （正常值4000-10000/l，考虑应激性，不排除细菌感染。） 14/6经抗炎治疗，血常规报告单示：白细胞正常 中性粒细胞百分比下降，治疗有效。,辅助检查,12/6葡萄糖9.28mmoL/L (正常值3.8-6.2
5、） 给予监测血糖每日八次。请相关科室会诊，诊断糖尿病。,诊断,1.右侧小脑出血 2.高血压三期 3.陈旧性肺结核 4. 型糖尿病,护理诊断：,（1）头痛：与血压升高，脑组织灌注异常，颅内压升高有关。 护理措施： 急性期绝对卧床休息，避免不必要的搬动。 保持病室安静，空气新鲜。 抬高床头15-30度，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。 6.18：患者主诉头痛头晕较前好转。,知识缺乏；缺乏原发高血压饮食，药物治疗及相关知识，向患者及家属做相关知识的向导。 护理措施：告知患者及家属高血压病人一定要忌烟酒和饮食还要注意三低三少（低盐，低脂，低热量，少甜，少酒，少饮茶）。 6.17:患者诉对诱发脑出血知识基
6、本了解。,：焦虑-与血压控制不满意，担心预后有关 护理措施：向患者及家属介绍疾病相关知识，消除焦虑不良情绪。 加强情志疏导，使患者保持乐观心态，心境平和，勿大喜大悲。 避免不良刺激。 6.18：患者家属情绪乐观，积极配合治疗。,自理缺陷-与脑出血致共济失调，绝对卧床有关 护理措施：落实做好各项基础护理，晨晚间护理每日二次，口腔护理每日两次，温水擦浴每日三次，每周洗头一次，保持“三短七洁”。 加强皮肤护理，定时翻身叩背，按摩受压部位皮肤。 协助患者进食水。 6.18患者生活可部分自理。,有皮肤完整性受损的危险-与长期卧床有关 护理措施：保持床单位的清洁、干燥、无渣屑。 做好皮肤护理，及时清洁排泄
7、物及分泌物，减少对皮肤的不良刺激。 维持足够的营养及体液的摄入以保持体内充足的水分。 做到六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗，勤整理，勤更换。 翻身时避免拖拉硬拽，避免局部皮肤长期受压，促进局部血液循环。 6.12:患者皮肤完好。,潜在并发症-脑疝、尿路感染的可能性 护理措施：严密观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、呼吸不规则、一侧瞳孔散大，意识障碍等脑疝先兆表现。 保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除口鼻分泌物和呕吐物，持续心电监测，血氧饱和度监测。 尿管保持通畅，清洁，尿液及时倾倒，做好会阴护理，引流袋固定在患者的腿下的床栏处，不应高于膀胱水平，定时更换留置导尿
8、。,排便型态改变-与长期卧床有关 护理措施：定时使用便器训练床上大小便，保持二便通畅。 鼓励多饮水，多食粗纤维的食物，多吃新鲜的蔬菜和水果。 按摩腹部，促进肠蠕动，便秘者可服用芪容口服液，排便避免用力，禁止灌肠，防止颅内压增高。 6.17患者二便正常。,护理措施,病情观察及护理,建立静脉通道，遵医嘱用药，颅内压增高者遵医嘱给予脱水药。维持血压稳定，患者的血压保持在150-160/90-100mmHg之间为宜。 密切观察上消化道出血的症状和体征。观察呕吐物颜色、性状、量。观察患者有无黑便、呕血等表现。 保持良好的肢体位置，做好早期康复护理。,病情观察及护理,心理护理：评估患者心理状态，鼓励患者保
9、持情绪稳定。告知疾病治疗及预后的有关知识，帮助患者消除焦虑、恐惧心理。 密切观察意识、瞳孔、生命特征变化。发现有头痛剧烈、喷射状呕吐、血压升高、脉搏洪大、呼吸深大伴鼾声、意识障碍加重等情况，及时报告医生。 保持呼吸道通畅，鼓励患者咳嗽，指导患者有效排痰的方法；患者发生呕吐时，及时清除呕吐物及咽部分泌物，防止呕吐物及分泌物误入气管引起窒息。,用药护理,使用脱水降颅压药物时，如20%甘露醇注射液、营养脑细胞、营养神经、抑制保护胃黏膜、补液等对症治疗，定期复查血常规、肝功、肾功、电解质及头颅CT，根据复查结果调整治疗方案。,健康教育,用药 饮食 心理 康复,出院指导,保持心情舒畅，情绪稳定，二便通畅。饮食清淡，养成良好的生活习惯，合理休息，适量运动，遵医嘱按时按量服药，定期复查。应长期坚持服药，并定期查血压、血糖，了解血压情况，防止再出血，如有不适，及时就诊。,
