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1、设置医疗机构申请书(样表)被申请机关: 肃州区卫生局设置单位(人):各乡镇卫生办公室 地址:医疗机构具体设置地址联系人:医疗机构法人或经办人员 联系方式:座机或手机号申请核定项目类 别:卫生院(或村卫生室)名 称:肃州区xx乡(镇)卫生院(卫生室)选 址:医疗机构具体设置地址所有制形式:全民(村卫生室填集体)经营性质:政府举办非营利性床位(牙椅):实际床位数服务对象:社会诊疗科目:卫生院填:妇女保健科、儿科、儿童保健科、麻醉科、急诊医学科、康复医学科、中医科、中西结合科、医学检验科、医学影像科(开设口腔科的在诊疗科目中加填口腔科、)。村卫生室填:预防保健、全科医疗(一般医疗)投资总额:填注册资
2、金其 他:提交文件目录:1. 设置医疗机构申请书2. 医疗机构法定代表人签字表3. 医疗机构名称申请审核核定表4. 医疗机构法定代表人任职证明5. 资信证明设置单位(人): (章)年 月 日填写说明1.被申请机关:填写设置审批机关;2.设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;3.地址:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;4.类别:按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别;5.名称:填写申请的医疗机构名称;6.选址:拟设医疗机构所在地的详细地址;7.所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资(合作)e、其他
3、;8.经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;9.床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;10.服务对象:(只能填报一个)a、社会 b、内部 ;11.诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目;12.提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写。医疗机构法定代表人签字表姓 名法人姓名职 务院长(室长)人事关系所在 单 位医疗机构名称电 话座机或手机号工作单位地 址医疗机构设置地址电 话家庭住址电 话签字(法人亲笔签字)年 月 日人事关系所在单位 (章) (单位公章) 年 月 日身份证复印件:本医疗机构印章: (申请设置卫生院或村卫生室盖章) 法定代表人印章: (法人印鉴
4、) 年 月 日医疗机构名称申请审核核定表 申请单位(人): 肃州区xx乡镇卫生院 (卫生室) (章)(单位公章) 地址: 医疗机构设置地 邮编: 电话:申请单位(人)申请医疗机构名称为:肃州区xx乡镇卫生院 (卫生室)申请理由:医疗机构执业许可证到期换证申请单位(人)上级主管部门意见:(章)(乡镇卫生办公室盖章)签 字: 年 月 日卫生行政部门核定名称:年 月 日卫生行政部门主管科室意见: 签 字: 年 月 日卫生行政部门主管领导核批:签 字: 年 月 日卫生行政部门局长核批: 签 字: 年 月 日医疗机构法定代表人任职证明 肃州区 卫生局:兹证明 (医疗机构法人) 同志,身份证号码: 622
5、102xxxxxxxxxxxx ,具备完全民事行为能力,符合医疗机构管理条例实施细则规定的条件,经正式任命拟在 xx乡镇卫生院(或村卫生室) 担任 院长(室长 ) 职务,是该医疗机构的法定代表人,按照规定代表医疗机构行使职权。 兼任其他职务情况:特此证明医疗机构(章) 医疗机构上级主管部门(章)(乡镇卫生办公室) 年 月 日 年 月 日 注:另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。资 信 证 明设置单位(人)乡镇卫生院或村卫生室名称地 址医疗机构设置地址资金总额固定资金: 万元,流动资金: 万元。固定资金来源构成和数额单位自筹及国家项目配备 金额: 万元流动资金来源和数额业务收入、上级财政补助 金额: 万元主管财务单位证明 (章)(卫生院由财务结算中心盖章,村卫生室由各村委会盖章)负责人签字: 年 月 日 财政部门或其认定部门意见审查意见: (章)负责人签字: 年 月 日附 注流动资金来源按照会计科目具体项目填写注:无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。