近视防治指南（9月11日）.pptx

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1、近视防治指南 近年来，我国近视发生率呈上升趋势，近视已成为影响我 国国民尤其是青少年眼健康的重大公共卫生问题。流行病学调 查发现，病理性近视视网膜病变已成为我国不可逆性致盲眼病 的主要原因之一。为做好近视的防治工作，制定本指南。 一、近视的定义、分类、临床表现和诊断要点 （一）定义 人眼在调节放松状态下，平行光线经眼球屈光系统后聚焦 在视网膜之前，称为近视。 （二）分类 1.根据屈光成分分类： 屈光性近视：主要由于角膜或晶状体曲率过大或各 屈光成分之间组合异常，屈光力超出正常范围，而眼轴长度基 本在正常范围。 轴性近视：由于眼轴延长，眼轴长度超出正常范围， 角膜和晶状体等眼其他屈光成分基本在正

2、常范围。 2.根据病程进展和病理变化分类： 单纯性近视：大部分患者的眼底无病理变化，进展 缓慢，用适当的镜片即可将视力矫正至正常，其他视功能指标 多属正常。 病理性近视：视功能明显受损，远视力矫正多不理想 ，,1,近视力亦可异常，可发生程度不等的眼底病变，如近视弧形斑、 豹纹状眼底、黄斑部出血或形成新生血管膜，可发生形状不规 则的白色萎缩斑，或有色素沉着呈圆形黑色斑（Fuchs 斑）；视 网膜周边部格子样变性、囊样变性；在年龄较轻时出现玻璃体 液化、混浊和玻璃体后脱离等。与正常人相比，发生视网膜脱 离、撕裂、裂孔、黄斑出血、新生血管和开角型青光眼的危险 性要大得多。常由于眼球前后径变长，眼球较

3、突出，眼球后极 部扩张，形成后巩膜葡萄肿。伴有上述临床表现者为病理性近 视。 3.根据近视度数分类：低度近视：-0.50D3.00D；中度近 视：-3.25D6.00D；高度近视：-6.00D。 （三）临床表现与诊断要点 需要综合考虑视觉症状、屈光度和屈光成分等，还要考虑 到双眼视功能、近视性质、近视进展速度以及近视并发症等， 具体如下： 远距离视物模糊，近距离视力好，初期常有远距离视力波 动，注视远处物体时眯眼。 通过客观验光和主觉验光确定近视，并确定度数。 近视度数较高者，除远视力差外，常伴有夜间视力差、飞 蚊症、漂浮物、闪光感等症状，并可发生程度不等的眼底改变。 二、近视的影响因素及预防

4、 （一）环境因素,2,3,近距离工作：近距离工作被公认为是影响近视发生发展的 危险因素，与近视的发展呈正相关。除了近距离工作的总量外， 近距离工作持续时间（45 分钟）、阅读距离近（33 厘米） 等也是近视的重要危险因素。 户外活动：户外活动时间与近视的发病率和进展量呈负相 关，是近视的一种保护因素。因此，提倡在学龄前如幼儿园时 期就开始增加户外活动时间，有条件的地方鼓励每天增加户外 活动 1 小时。 读写习惯：不良读写习惯是近视的危险因素。写字时歪头、 握笔时指尖距笔尖近（2 厘米）的青少年近视患病率较高。应 培养良好的读写习惯，握笔的指尖离笔尖一寸（3.3 厘米）、胸 部离桌子一拳（67

5、厘米），书本离眼一尺（33 厘米），保持读 写坐姿端正，不在行走、坐车或躺卧时阅读。 采光照明：读写应在采光良好、照明充足的环境中进行， 桌面的平均照度值不应低于 300 勒克斯（lux），并结合工作类 别和阅读字体大小进行调整，以避免眩光和视疲劳等。 眼保健操：眼保健操可让眼睛放松。临床研究表明，做眼 保健操相比不做眼保健操可以减少调节迟滞，改善主观视疲劳 感受，从而有助于控制近视。 其他：近视发生发展的其他环境因素可能还包括营养、睡 眠时间、微量元素、电子产品的使用等。 （二）遗传因素,4,对于单纯的低中度近视者，基因与环境共同作用导致近视 的进展。父母近视的青少年发生近视的风险明显增大，

6、而且与 父母近视的度数呈正相关。目前已有较多近视相关基因的家系 研究、双生子研究及群体遗传学研究。对于高度近视，尤其是 病理性近视者，遗传因素的作用更为明显。因此近视的父母应 该更注意让孩子避免容易发生近视的环境因素。 三、近视的相关检查 从幼儿园时期，应定期检查孩子的视力、屈光度、眼轴长 度、角膜曲率和眼底等，建立儿童眼屈光发育档案，有助于早 期发现视力不良、有近视倾向和已近视的儿童，从而分档管理 并制定相应干预措施。对于有高度近视家族史的儿童应加强定 期随访，进行重点防控。 （一）一般检查 1.视力检查：视力检查是发现近视的第一步，通过视力检查， 可以简便迅速地将可疑近视与正常人区别开。视

7、力检查应在中 等光亮度下进行，检查室的光线应较暗为宜。如采用后照法（视 力表灯箱、投影或视频视力表），建议标准视力表亮度为 80 320cd/m2。目前，视力表亮度为 160cd/m2 作为使用标准而广 泛应用。由于在各种不同的投影机、灯箱和视频显示系统中很 难得到一个确定的亮度，临床上以 80320cd/m2 作为检测视 力表的亮度可能是比较合理和实用的。如采用直接照明法（印 刷视力表），建议照度为 200700lux。根据选用的视力表规定,5,来设定检查距离。测量时遮盖对侧眼，注意不要眯眼、不要压 迫被遮盖眼。一般先查右眼后查左眼。检查时，让被检查者先 看清最大一行视标，如能辨认，则自上而

8、下，由大至小，逐级 将较小视标指给被检查者看，直至查出能清楚辨认的最小一行 视标，至少能辨认出 1 行中的 3 个视标记录为准确结果。被检 查者读出每个视标的时间不得超过 5 秒。如估计被检查者视力 尚佳，则不必由最大一行视标查起，可酌情由较小字行开始。 记录和表达视力时，应当标注所采用的视力表类型。 学龄前儿童视力检查界值必须考虑年龄因素， 眼科学分会斜视弱视学组提出，将不同年龄组儿童的正常视力 参考值下限定为：35 岁 0.5，6 岁以上 0.7。6 岁以上的学龄 期儿童，裸眼视力如果低于小数视力 0.5（即 LogMAR 视力 0.3），是怀疑屈光异常的标准。总之，裸眼视力低于同年龄正

9、常儿童的视力下限要怀疑屈光不正（近视、远视、散光）甚至 弱视。 裂隙灯检查：了解眼睑、结膜、角膜、虹膜、前房、瞳孔 和晶状体等情况。 眼底检查：眼底检查包括彩色眼底照相、直接检眼镜检查、 间接检眼镜检查等。彩色眼底照相拍摄标准：应当以视盘与黄 斑的中间点为中心，曝光适中，对焦清晰。屈光度大于-3.00DS 者或视网膜有近视病变（如视盘旁萎缩弧、豹纹状眼底、黄斑 部 Fuchs 斑、后巩膜葡萄肿、视网膜周边部眼底病变）者应进,6,行定期随访。 对于有漂浮物感或闪光感的近视患者，还应当散瞳后进行 直接、间接检眼镜检查，并可通过压迫巩膜来检查周边视网膜 是否有变性、裂孔等。特别是对下列情况应重点检查

10、: 视力低下及视力矫正不能达到正常者。 高度近视眼者。 突发性的有细尘状感或合并有闪光感者。 屈光间质不良有玻璃体色素沉积或玻璃体混浊者、 高度近视合并视网膜脱离的患者。其对侧眼的检查对发现新的 病变及其预防和治疗十分重要。 4.睫状肌麻痹验光检查：睫状肌麻痹验光即通常所说的散瞳 验光，是国际公认的诊断近视的金标准。建议 12 岁以下，尤其 是初次验光，或有远视、斜弱视和较大散光的儿童一定要进行 睫状肌麻痹验光，确诊近视需要配镜的儿童需要定期复查验光。 临床上常用的睫状肌麻痹药物有 1%阿托品眼膏或凝胶、 1%盐酸环喷托酯滴眼液和复方托吡卡胺滴眼液。 1%阿托品眼用凝胶的睫状肌麻痹效果最强，持

11、续时间久， 适用于 7 岁以下的近视儿童，尤其是远视和斜弱视的患者首选 使用阿托品眼用凝胶散瞳。1%阿托品眼用凝胶的使用方法为 23 次/日，连用 3 日；对于内斜视的患者来说，12 次/日， 连用 5 日。第二次的复验时间为 21 天28 天内。 1%盐酸环喷托酯滴眼液的睫状肌麻痹效果仅次于阿托品,7,眼用凝胶，且作用时间较短，可考虑作为不能接受阿托品眼用 凝胶时的替代，以及 712 岁近视儿童的散瞳验光。1%盐酸环 喷托酯滴眼液的使用方法为验光前相隔 20 分钟滴 2 次，1 小时 后验光。第二次的复验时间为第 3 天1 周内。 复方托吡卡胺滴眼液持续时间短，作用强度在三者中最弱， 适用于

12、 1240 岁人群，临床上也可用于 712 岁近视儿童的 散瞳验光。复方托吡卡胺滴眼液的使用方法为验光前相隔 10 20 分钟滴 3 次，3040 分钟后验光。第二次的复验时间为第 2 天1 周内。 需要注意的是，麻痹睫状肌后的验光结果可让医生对该眼 无调节状态下的屈光不正情况有初步了解，但并非就是最好的 矫正处方，最后得矫正处方一定是权衡双眼的屈光情况、主觉 验光情况、双眼平衡及患者的具体视觉要求后确定。 (二) 特殊检查 角膜曲率检查：正常成人角膜曲率半径均值为 7.77mm， 角膜前表面的水平方向曲率半径为 7.80mm ， 垂直方向为 7.70mm，后表面的曲率半径为 6.226.80

13、mm。315 岁儿 童正常角膜曲率半径为 7.79mm。儿童随年龄增长, 角膜曲率半 径呈递减趋势。角膜或晶状体表面弯曲度过陡会导致屈光性近 视或称曲率性近视、弯曲性近视。因此，晶状体的屈光力及厚 度也是需要定期观察的参数。 眼轴长度检查：眼轴长度在出生时为 16mm，3 岁时可,8,达正视眼水平约 23mm，此后以每年约 0.10.2mm 的速度生 长，1314 岁即可达到成人水平 24mm。发育期儿童的眼轴 长度增长过快可能是向近视发展的趋向因素，但应考虑到伴随 正常生长发育的眼轴增长。 双眼视功能检查：对于有斜视或屈光参差的近视患者，应 对其双眼单视功能进行检查和评估。可采用 Worth

14、 四点灯评估 知觉融合功能，采用立体视觉检查图测定立体视锐度。 调节与聚散功能检查：在屈光不正矫正后和排除眼部疾患 的情况下，仍存在视疲劳、视力模糊、近距离工作相关眼酸、 眼痛、复视等症状时，应对其调节与聚散功能进行检查。主要 检查方法包括调节幅度（移近法/移远法、负镜片法）、调节反 应（对于近距离视标的调节反应低于调节刺激量时表现为调节 滞后，反之为调节超前）、相对调节（负相对调节、正相对调节）、 调节灵活度（反转拍法）、集合幅度（集合近点法）、正负融像 性聚散、AC/A 比率（以每单位调节引起的调节性集合（以棱镜 度来表示）与每单位调节（以屈光度 D 来表示）的比率来表示， 可分为梯度性A

15、C/A、计算性 AC/A）。 眼压与视野检查：由于病理性近视合并青光眼多见，所以 应进行眼压和视野检查以排查是否合并有青光眼。 A/B 超检查：对于高度近视患者应进行 A/B 超的检查， 可了解眼轴长度、玻璃体和视网膜情况以及有无后巩膜葡萄肿 等。,9,光 相 干 断 层 扫 描 检 查 （ OpticalCoherence Tomography，OCT）：OCT 能观察到黄斑区视网膜各层次结 构的细微变化。对于高度近视或病理性近视患者，OCT 有助于 早期发现黄斑区的近视相关病变，如后巩膜葡萄肿、黄斑劈裂、 黄斑区视网膜脉络膜萎缩等。通过OCT 检查视网膜神经纤维层、 视网膜色素上皮层及脉络

16、膜的厚度，可指导近视性黄斑病变的 分期及治疗。 此外，OCT 可以显示脉络膜新生血管（CNV）多种不同的 形态特征，并可明确显示出其所在解剖层次及组织学关系，对 其不同时期的病理改变及形态做出进一步描述。在 OCT 中，即 使是在较大的视网膜下出血的情况下，也可以清楚地显示出 CNV,并准确地描述其形态大小、与周围组织的关系及其解剖位 置。 眼底荧光素血管造影检查（ Fluorescence Fundus Angiography，FFA）：FFA 为评估病理性近视引起的 CNV 的 标准化的检查手段，可用于新近发生的近视 CNV 的鉴别诊断。 有研究提示FFA 对活动性近视CNV 的检查结果优于其他检查方 法，因此建议对任何怀疑为近视 CNV 的病例进行 FFA 检查。典 型的近视性CNV 表现为小的、扁平状的、灰白色视网膜下损害， 通常位于黄斑中心凹下或近黄斑中心凹处，伴或不伴出血。近,10,视性CNV 在 FFA 中的早期表现为边界清晰的高荧光，晚期表现 为荧光素的渗漏。 四、单纯性近视的矫正措施 （一）框架眼镜。框架眼镜是最简单安全的矫正器具，应 做到每年至少一次复查，