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1、1 临床路径管理工作制度 为提高医疗质量,保障医疗安全,降低医疗费用,指导我院 开展临床路径管理工作, 根据卫生部 临床路径管理指导原则 (试 行) ,结合我院工作实际,制定本制度。 一、成立我院临床路径工作管理委员会。管理委员会由医院 院长和分管医疗工作的院领导分别担任正、副主任,相关职能部 门负责人和临床专家任成员,负责临床路径的全面管理工作。 二、成立我院临床路径工作指导评价小组。指导评价小组由 分管医疗工作的院领导任组长,相关职能部门负责人任成员,负 责对临床路径的实施进行督导、检查、评比、考核并提供技术指 导。 三、成立科室临床路径工作实施小组。各科室临床路径实施 小组由实施临床路径
2、的临床科室主任任组长,该临床科室医疗、 护理人员和相关科室人员任成员, 负责本科室临床路径的具体实 施及管理工作。 四、各科室临床路径工作实施小组设立个案管理员,由各科 室具有主治医师及以上职称的医师担任。 五、临床路径工作管理委员会应定期召开会议,对临床路径 实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。 六、 各科室临床路径工作实施小组每月上旬召开本科室临床 路径月度总结评估会议。 2 七、建立多部门间的协调机制,医院相关科室和行政后勤部 门要全力保障临床路径管理工作的实施, 对医院临床路径工作指 导评价小组和各临床科室提出的有关工作事项应优先办理。 八、建立临床路径管理信息平台,实现
3、对临床路径管理实时 监测。 九、奖惩 临床路径管理制度的落实情况,纳入医疗质量检查考核体 系,与医院绩效考核挂钩。医院每月对各科室临床路径开展情况 (包括开展例数、费用对比、数据上报、持续改进措施等方面) 进行评比,对开展临床路径工作好的科室或个人给予表彰奖励, 对开展临床路径工作不力的科室或个人,医院将视情况提出批 评、处罚意见,重点追究有关科室主任的责任。 附:临床路径实施方案 二O一五年九月十六日 临床路径实施方案 3 为规范医护人员执业行为,加强医疗质量管理,保障医疗安 全,提高卫生资源利用效率,控制和降低临床常见病医药费用, 减轻患者负担,根据卫生部临床路径管理指导原则(试行) 等文
4、件精神,结合我院实际,制订临床路径管理实施方案。 一、临床路径定义与内容 临床路径的定义:是医生、护士和其他人员共同制定的针对 某种诊断或手术所做的最适当的有顺序性和时间性的整体服务 计划,是标准化诊疗护理流程,是医院实施实时质量管理的最简 单易行的方式。 临床路径的目的:是使患者获得最佳的服务、减少康复的延 迟和资源的浪费。它主要是针对 ICD 码对应的病种或某种手术 使用标准化的、综合多学科的过程来调整医疗行为,对病人的诊 断,包括多种检查、治疗及护理要依据预先指定的基于时间或治 疗结果的流程表顺序进行,在规定的时间、预算的费用内达到预 定的治疗结果。 临床路径的内容 : 包括预期结果、评
5、估、多学科的服务措施、 病人与其家人的相关教育、会诊、营养、用药、活动、检验与检 查、治疗和出院计划以及变异的记录等内容。 二、总体目标 通过临床路径管理实现医疗服务诊疗护理常规的标准化, 提 高工作效率和内涵质量。通过明确病种的诊疗护理操作规程,使 医护人员行为规范化、标准化,有效避免乱开药、滥检查等过度 治疗现象,同时增进医患沟通,建立和谐医患关系,合理使用医 疗资源,控制非必要医疗支出。 三、临床路径实施 (一)成立组织,明确职责 1、 成立临床路径管理委员会:(由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担 4 任正、副主任,相关职能部门负责人和临床专家任成员) 主 任: 副主任: 成 员(按
6、姓氏笔画排序): 2、成立临床路径指导评价小组:(分管医疗工作的副院长任组长, 相关职能部门负责人任成员)。 组 长: 副组长: 成 员(按姓氏笔画排序): 3、院成立临床路径管理办公室,设在医务科。由医务、护 理、临床药学、医院感染科、临床检验科、麻醉科、影像学科、 财务、信息、病案等部门负责人组成办公室成员。 主 任: 副主任: 组 员(按姓氏笔画排序): 秘书: 4、各临床科室必须成立实施小组,所有成员对临床路径知 识及相关内容进行认真学习, 并在各职能部门的指导下对科室病 种临床路径标准进行修订,有计划地组织科室医护培训、实施临 床路径管理。 5、工作职责 (1)临床路径管理委员会职责
7、: 制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度; 协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题; 确定实施临床路径的病种; 审核临床路径文本; 组织临床路径相关的培训工作; 5 审核临床路径的评价结果与改进措施。 (2)临床路径指导评价小组职责: 对临床路径的开发、实施进行技术指导; 明确各有关部门的职责并负责组织协调各部门工作; 督查工作进展情况,实施临床路径的效益评价; 定期召开专题会议,研究解决实施中存在的问题,改进工 作方法,促进医疗质量的全面提高。 (3)临床路径管理办公室职责: 制订医院临床路径管理工作实施方案; 制订临床路径管理工作的评价指标和评价程序; 组织对临床路径管理的实施
8、效果进行评价和分析; 定期总结临床路径管理工作并提出改进措施; 审查临床科室提交的临床路径文本、表单; 完成每月督查职责, 每季度提交临床路径管理的阶段总结 报告。 (4)科室临床路径实施小组职责: 负责临床路径相关资料的收集、记录和整理; 负责提出科室临床路径病种选择建议,会同药学、临床检 验、影像及财务等部门制订临床路径文本; 结合临床路径实施情况,提出临床路径文本的修订建议; 参与临床路径的实施过程和效果评价与分析, 并根据临床 路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。 (5)临床路径个案管理员职责: 负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络; 牵头临床路径文本的起草工作;
9、 指导每日临床路径诊疗项目的实施,指导经治医师分析、 处理患者变异,加强与患者的沟通; 6 根据临床路径实施情况,定期汇总、分析本科室医护人员 对临床路径修订的建议,并向实施小组报告。 (6)临床医生职责: 参与修订临床路径中与医疗相关的措施; 决定病人是否进入或退出临床路径, 并在临床路径记录本 中注明; 临床路径表内治疗项目的确定、计划和执行; 对病人的康复进行评估,是否合乎临床路径的预期目标; 定期阅读变异分析报告,提议讨论需要改良服务的项目。 (7)护理部职责: 根据卫计委临床路径标准原则,结合我院实际情况,参照 现有的医疗护理常规标准, 逐步制定、 实施适合我院的护理路径 ; 负责组
10、织审核、修订临床路径表单中护理相关内容; 负责督导临床路径中护理相关内容执行情况, 促进护理质 量持续改进。 (8)护士职责: 依据护理操作规程,讨论与确定与护理服务相关的部分; 监测临床路径表上应执行的项目; 病人的活动、饮食和相关的护理措施; 协调病人按时完成项目; 评价是否达到预期结果; 提供病人与家属的健康教育; 执行出院计划; 出现变异时,仔细记录变异,与护士长和医生讨论并加以 处理; 阅读变异分析报告, 参与小组讨论并提议需要改良服务的 项目。 7 (9)药剂科的职责: 合理用药; 保证质量的基础上,降低用药成本; 处理与药物有关的变异; 药品调整需提前与信息科沟通联系, 以免对临
11、床路径信息 系统的运行造成影响。 (10)麻醉科职责: 负责制定临床路径手术麻醉的规范和工作流程; 执行临床路径表单上本科室应执行的项目; 积极处理与本科室有关的变异。 (11)信息科的职责: 负责临床路径信息系统的开发、应用及更新; 负责临床科室临床路径模板的录入及维护; 按月统计临床路径各项指标; 注意安全,加强维护,定期检测病毒,保证临床路径系 统的正常运行; 及时协助处理科室在临床路径信息系统运行中出现的问 题。 (12)其他相关科室(财务部、医保办、检验科、影像科) 职责: 财务部和医保办负责收费、住院费用的实时监控。 检验科、影像科负责临床路径表单上本科室执行的项目; 参加临床路径
12、相关会议和临床病例讨论会;加强与临床科室密 切联系,处理与本科室有关的变异;不断提高诊断符合率。 (二)临床路径的开发与制订 1、科室临床路径开发流程:(流程图见附表 1) 科室开发临床路径病种要充分体现循证医学的理念, 收集整 8 理病种历史资料,查阅和了解本病种研究的最新进展,吸收最新 技术,经科室讨论、认证后再设计路径,保证本病种诊疗措施的 前瞻性、科学性、系统性。科室开发的路径文本表单,上报临床 路径管理办公室审核、通过后实施。 2、科室开发的临床路径病种首先从常见病、多发病中进行 筛选,把诊断易明确,并发症少,治疗方案相对成熟的病种优先 纳入临床路径开发设计。同时结合我院实际,优先考
13、虑卫计委已 制定临床路径推荐参考文本的病种,并加以修订,以适合我院实 际情况。(修订流程图见附表 2) 3、科室在单一病种试行临床路径管理基础上,总结经验, 开展广泛研究、讨论等工作,逐步将其它常见、多发疾病纳入临 床路径管理之中。 4、 科室在相关病种临床路径基础上, 依据 临床诊疗指南、 临床技术操作规范、国家基本药物目录和中国国家处 方集(化学药品与生物制品卷及其儿童版)等规范性文件,逐 步细化各病种临床路径表单,优化诊疗流程,明确治疗药物,限 定耗材种类,确定入、出院标准。对于同一疾病诊疗方案差异较 大的,可以根据疾病的特点,进一步制订并细化各诊疗方案的分 路径,并逐步实施。 (三)临
14、床路径的实施细则(具体实施) 1、选择实施临床路径病种的原则 (1)常见病、多发病。 9 (2)治疗方案相对明确,技术相对成熟,诊疗费用相对稳定, 疾病诊疗过程中变异相对较少。 (3)结合我院实际, 优先考虑卫生部已制定临床路径推荐参考 文本的病种。 2、临床路径诊疗项目 临床路径诊疗项目(包括医嘱类项目和非医嘱类项目),医 嘱类项目应当遵循循证医学原则, 同时参考卫生部发布或相关专 业学会(协会)和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作 规范,包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。非 医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。 3、临床路径文本 临床路径文本包括医师版(护理版)
15、临床路径表和患者版临床 路径告知单) (1)医师(护理)版临床路径表:见附表 3 医师版临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表 单, 将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗 列出来。 (2)患者版临床路径告知单:见附表 4 患者版临床路径告知单是用于告知患者其需要接受的诊疗 服务过程的表单。 4、培训 医务科在临床路径实施前对有关业务科室医务人员进行相 关培训,培训内容应当包括: (1)临床路径基础理论、管理方法和相关制度。 (2)临床路径主要内容、实施方法和评价制度。 5、临床路径实施流程(流程图见附表 5) 10 (1)经治医师完成患者的检诊工作,会同科室个案管理员对
16、住院患者进行临床路径的准入评估。 (2)符合准入标准的,按照临床路径确定的诊疗流程实施诊 疗,根据医师版临床路径表开具诊疗项目,向患者介绍住院期间 为其提供诊疗服务的计划, 并将评估结果和实施方案通知相关护 理组。 (3)相关护理组在为患者作入院介绍时,向其详细介绍其住 院期间的诊疗服务计划(含术前注意事项)以及需要给予配合的 内容。 (4) 经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及 病情的变化,对当日的变异情况进行分析、处理,并做好记录。 (5)医师版临床路径表中的诊疗项目完成后,执行(负责) 人应当在相应的签名栏签名。 6、进入临床路径的患者需满足条件 诊断明确,没有严重的合并症,能够按临床路径设计流程和 预计时间完成诊疗项目。 7、退出路径指征 (1)在实施临床路径的过程中,患者出现了严重的并发症, 需要改变原治疗方案的; (2)在实施临床路径的过程中,患者要求出院、转院或改变 治疗方式而需退出临床路径的; (3)发现患者因诊断有误而进入临床路径的; (4)其他严重影响临床路