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1、1 1 工程量清单竣工结算表格工程量清单竣工结算表格 一、 封面工程量清单竣工结算表 封-4 二、 竣工结算说明：表 4-1 二、建设工程竣工结算汇总表 表 4-2 三、分部分项工程量清单竣工结算汇总表：表 4-3 四、分部分项工程量清单与计价表：表 4-4 五、措施项目清单竣工结算汇总表：表 4-5 （一）措施项目清单与计价表（一）：表 4-5-1 安全防护、文明施工措施清单与费用明细：表 4-5-1-1 （二）措施项目清单与计价表（二）：表 4-5-2 六、专业工程结算价表：表 4-6 七、计日工表：表 4-7 八、总承包服务费计价表：表 4-8 九、索赔与现场签证计价汇总表：表 4-9
2、（一）费用索赔申请（核准）表：表 4-9-1 （二）现场签证表：表 4-9-2 十、规费、税金项目清单与计价表：表 4-10 十一、工程款支付申请（核准）表：表 4-11 十二、工程量清单综合单价分析表：表 4-12 十三、主要材料（设备）数量与计价表：表 4-13 2 2 工工 程程 竣竣 工工 结结 算算 总总 价价 中标价（小写）： （大写）： 结算价（小写）： （大写）： 工程造价 发包人： 承包人： 咨 询 企业： （单位盖章） （单位盖章） （单位盖章） 法定代表人 法定代表人 法定代表人 或其授权人： 或其授权人： 或其授权人： （签字或盖章） （签字或盖章） （签字或盖 章）
3、编 制 人： 核 对 人： （造价人员签字盖专用章） （造价工程师签字盖专用 章） 编制时间： 年 月 日 核对时间： 年 月 日 3 3 封4 4 4 竣工结算说明竣工结算说明 工程名称： 第 页 共 页 表 4-1 5 5 建设工程竣工结算汇总表建设工程竣工结算汇总表 工程名称： 标段： 第 页 共 页 序号汇 总 内 容金额（元） 1单体工程投标价格汇总 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 2措施项目 2.1安全防护、文明施工费 3专业工程结算价 4计日工 5总承包服务费 6规费 7要素价格差额调整额 8索赔与现场签证 9税金 合计=1+2+3+4+5+6+7+8+9 6 6 表 4
4、-2 7 7 分部分项工程量清单竣工结算汇总表分部分项工程量清单竣工结算汇总表 工程名称： 页码： 单体工程名称: 序号分部工程名称金额(元) 合计 注:群体工程应以单体工程为单位,分开汇总,并填写单体工程名称。 8 8 分部分项工程量清单与计价表分部分项工程量清单与计价表 工程名称： 标段： 第 页 共 页 金 额（元） 其中 序 号 项目编码项目名称 项目特 征 描述 工程 内容 计量 单位 工程 量 综合 单 价 合价人工 费 材料 暂估 价 本页小计 合 计 注：表中人工费指规费按人工费计取的应填写综合单价中的人工费 9 9 表 4-4 10 10 措施项目清单竣工结算汇总表措施项目清
5、单竣工结算汇总表 工程名称： 页码： 序号清单号项目名称金额 (元) 合计: 注：如需多层次汇总措施项目报价的，表式相同。 表 4-5 11 11 措施项目清单与计价表（一）措施项目清单与计价表（一） 工程名称： 标段： 第 页 共 页 序号项目名称内容说明金 额（元） 1安全防护、文明施工费详见表 4-5-1-1 2夜间施工费 3二次搬运费 4冬雨季施工 5 大型机械设备 进出场及安拆费 6施工排水 7施工降水 8 地上、地下设施、建筑物的 临时保护设施 9已完工程及设备保护 10各专业工程的措施项目 11 12 合 计 注：1.本表适用于以“项”计价的措施项目。如需多层次汇总措施项目报价的
6、，表式相同。 2. 市政工程措施项目中所列模板、支架、脚手架、施工排水、井点降水应计入该分部分项工程项 目综合单价中 表 4-5-1 12 12 安全防护、文明施工措施清单与费用明细安全防护、文明施工措施清单与费用明细 序号序号编码编码项目名称项目名称项目内容项目内容金额金额 1环境保护 1.1 1.2 1.3 2 2.1 2.2包括大门 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 3 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4 3.1.5 3.1.6 3.1.7 3.1.8 3.1.9 小计 安全防护、文明施工措施清单与费用明细安全防护、文明施工措施清单与费用明细 13 13 序号序
7、号编码编码项目名称项目名称项目内容项目内容金额金额 4临时设施 4.1 4.2 4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.3 4.3.1 4.3.2 4.3.3 4.4 4.4.1 4.4.2 4.4.3 4.5 4.5.1 4.5.2 4.5.3 4.6 4.6.1 4.6.2 小计 合计 表 4-5-1-1 措施项目清单与计价表（二）措施项目清单与计价表（二） 工程名称： 标段： 第 页共 页 序号项目编码项目名称 项目特征描 述 工程 内容 计 量 工程 量 金 额（元） 14 14 其中单 位 综合单价 合 价人工费 本页小计 合 计 注：1、表中人工费指规费按人工费计取的应填写综合单价
8、中的人工费：本表适用于以综合单价形式计 价的措施项目 2、市政工程措施项目中所列模版、支架、脚手架、施工排水、井点降水应计入该分部分项 工程项目综合单价中。 表 4-5-2 专业工程结算价表专业工程结算价表 15 15 工程名称： 标段： 第 页 共 页 序号 项目名称 金额（元） 合计 表 4-6 16 16 计计 日日 工工 表表 工程名称： 标段： 第 页 共 页 编号人工工种单位数量综合单价合 价 一人 工 1 2 3 4 二 1 2 3 4 5 6 三 1 2 3 4 合 计 表 4-7 17 17 总承包服务费计价表总承包服务费计价表 工程名称： 标段： 第 页 共 页 序号工 程
9、 名 称项目价值（元）服务内容费率（%）金额（元） 1发包人发包专业工程 2 合 计 表 4-8 18 18 19 19 索赔与现场签证计价汇总表索赔与现场签证计价汇总表 工程名称： 标段： 第 页 共 页 序号签证及索赔项目名称计量单位数量单价 （元） 合价（元） 索赔及签证 依据 本页小计 合 计 注：签证及索赔依据是指经双方认可的签证单和索赔依据的编号。 20 20 表 4-9 费用索赔申请（核准）表费用索赔申请（核准）表 工程名称： 标段： 编号： 致： （发包人全称） 根据施工合同条款第 条的约定，由于 原因，我方要求索赔金 额（大写） 元， （小写） 元，请予核准。 附：1.费用索
10、赔的详细理由和依据： 2.索赔金额的计算： 3.证明材料： 承包人（章） 承包人代表 日 期 复核意见： 根据施工合同条款第 条的约定，你方 提出的费用索赔申请经复核： 不同意此项索赔，具体意见见附件。 同意此项索赔，索赔金额的计算，由造价 工程师复核。 监理工程师 日 期 复核意见： 根据施工合同条款第 条的约定，你方 提出的费用索赔申请经复核， 索赔金额为 （大写） 元， （小写） 元。 造价工程师 日 期 审核意见： 不同意此项索赔。 同意此项索赔，与本期进度款同期支付。 发包人（章） 发包人代表 日 期 注：1.在选择栏中的“”内作标识“” 。 2.本表一式四份，由承包人填报，发包人、
11、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。 21 21 表 4-9-1 现场签证表现场签证表 工程名称： 标段： 编号： 施工单位日 期 致： （发包人全称） 根据 (指令人姓名) 年 月 日的口头指令或你方 (或监理人) 年 月 日 的书面通知，我方要求完成此项工作应支付价款金额为(大写) 元，(小写) 元， 请予核准。 附：1.签证事由及原因： 2.附图及计算式： 承包人（章） 承包人代表 日 期 复核意见： 你方提出的此项签证申请申请经复核： 不同意此项签证，具体意见见附件。 同意此项签证，签证金额的计算，由造价 工程师复核。 监理工程师 日 期 复核意见： 此项签证按承包人中标的计日工单价计
12、 算，金额为(大写) 元， （小写） 元。 此项签证因无计日工单价， 金额为 （大写） 元， （小写） 元。 造价工程师 日 期 审核意见： 不同意此项签证赔。 同意此项签证，价款与本期进度款同期支付。 发包人（章） 发包人代表 日 期 注：1.在选择栏中的“”内作标识“” 。 2.本表一式四份，由承包人在收到发包人（监理人）的口头或书面通知后填写，发包人、监理人、 22 22 造价咨询人、承包人各存一份。 表 4-9-2 23 23 规费、税金项目清单与计价表规费、税金项目清单与计价表 工程名称： 标段： 第 页 共 页 序号项目名称计算基础费 率（%）金 额（元） 1规费 1.1工程排污费
13、按文件规定 1.2社会保障费按文件规定 1.3住房公积金按文件规定 1.4河道管理费 分部分项工程费+措施项目 费+其他项目费+工程排污费 +社会保障费+住房公积金 1.5外来人员综合保险费按本市规定填报 3税金 分部分项工程费+措施项目 费+其他项目费+规费（不含 河道管理费） 合 计 表 4-10 24 24 工程款支付申请（核准）表工程款支付申请（核准）表 工程名称： 标段： 编号： 致： （发包人全称） 我方于 至 期间已完成了 工作，根据施工合同的约定，现 申请支付本期的工程价款为(大写) 元，(小写) 元，请予核准。 承包人（章） 承包人代表 日 期 序号名 称金额（元）备注 1累计已完成的工程价款 2累计已实际支付的工程价款 3本周期已完成的工程价款 4本周期完成的计日工金额 5本周期应增加和扣减的变更金额 6本周期应增加和扣减的索赔金额 7本周期应抵扣的预付款 8本周期应扣减的质保金 9本周期应增加或扣减的其他金额 10本周期实际应支
