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1、院内感染管理制度 北仓镇社区卫生服务中心 北仓镇社区卫生服务中心医院感染控制管理制度 2 院内感染管理制度院内感染管理制度 一、为认真贯彻执行中华人民共和国传染病和防治法，中华人民共和国传 染病和防治法实施细则及消毒管理办法的有关规定，医院成立院内感染控 制管理领导小组并设兼职负责人，全面领导院内感染管理工作。 二、建立健全院内感染监控网，以医院患者和工作人员为监测对象，统计住院患 者感染率。 三、感染管理领导小组定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物 体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。 四、 定期或不定期进行院内感染漏报率的调查， 督促病房如实登记院内感
2、染病例， 杜绝漏报。 五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减 少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在 10以内。 六、经常了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科 学依据。 七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识， 提高医护人员的监控水平。 八、拟定计划并组织具体实施。 九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的 消毒方法和制剂。 十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、 隔离专业知识的技术指导工作。 北仓镇社区卫生服务中心医院感染控制管理
3、制度 3 北仓镇社区卫生服务中心文件北仓镇社区卫生服务中心文件 北仓卫医政发北仓卫医政发200912 号号 关于成立医院院内感染领导小组的通知关于成立医院院内感染领导小组的通知 各科室：各科室： 为进一步加强我院的感染管理， 有效对预防和控制医院感染进行 负责分工， 鉴于院内感染防控工作兼职负责人马洪旭因产假及哺乳假 期间无法正常工作，经院领导研究，决定更换我院院内感染领导小组 人员，名单如下： 组 长：赵长龙（主 任） 副组长：刘 强（副主任） 成 员：魏建新 （护士、兼职负责人） 、 孙家兰 （预防保健科负责人） 、 张传刚 （医技部门负责人） 、 马树礼 （医疗部门负责人） 、 于俊艳
4、（妇科负责人） 领导小组下设具体执行管理科室，执行管理科室为护理部，由兼 职负责人负责。 该领导小组具体职责任务如下： 1. 根据国家和区卫生局有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院 北仓镇社区卫生服务中心医院感染控制管理制度 4 医院感染控制工作计划， 组织制定医院及各科室医院感染管理规章制 度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。 2. 负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消 毒、 灭菌效果进行监督， 及时发现问题， 制定控制措施， 并督导实施。 3. 对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施， 并组织实施。 4. 参与院委员会关于抗感染药物应用的管理，协
5、助拟定合理用药的 规章制度，并参与监督实施。 5. 对购入消毒药械、 一次性使用医疗、 卫生用品进行审核， 对其储存、 使用及用后处理进行监督。 6. 开展医院感染的专题研究讨论。 7. 及时向主管领导上报医院感染控制的动态，并向全院通报。 2009 年 8 月 20 日 北仓镇社区卫生服务中心医院感染控制管理制度 5 院内感染管理网络图院内感染管理网络图 护 理 部 负 责 人 马 洪 旭 主 任 赵长龙 执行管理科室 护理部 兼职负责人 魏建新 妇 科 负 责 人 于 俊 艳 防 疫 科 负 责 人 孙 家 兰 医 技 负 责 人 张 传 刚 医 疗 负 责 人 马 树 礼 卫生管理负责人
6、 孟昭阳 副主任 刘 强 北仓镇社区卫生服务中心医院感染控制管理制度 6 注射室消毒隔离制度 注射室消毒隔离制度 1. 注射室工作人员必须严格执行无菌操作原则，进行无菌操作前先 洗手，衣帽整齐戴口罩。 2. 注射时必须一人一针一管（包括皮试），用后放入消毒液浸泡。 一次性用品用后必须浸泡在广谱消毒液中， 消毒后送供应室处理。 3. 室内应有消毒药液，每注射一人应洗手一次。医务人员的手要经 常消毒。 4. 室内每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外线照射 60 分钟， 保持室内空气新鲜。 5. 对特殊感染病人应与一般病人分开注射， 所用物品器械单独处理。 6. 消毒镊子及容器应配套使用，每周更换
7、消毒液及容器二次。 7. 所有无菌物品有效期不超过一周，过期应重新消毒灭菌。 8. 打开的无菌液及无菌物品，需继续使用应灭菌保持 24 小时有效。 北仓镇社区卫生服务中心医院感染控制管理制度 7 紫外线消毒规范紫外线消毒规范 适用范围：用于室内空气、物体表面和水及其它液体的消毒。 适用范围及条件： (1) 紫外线可以杀灭各种微生物，包括细菌繁殖体、芽孢、分枝杆菌、 病毒、真菌、立克次体和支原体等，凡被上述微生物污染的表面，水 和空气均可采用紫外线消毒。 (2) 紫外线辐照能量低，穿透力弱，仅能杀灭直接照射到的微生物， 因此消毒时必须使消毒部位充分暴露于紫外线。 (3) 用紫外线消毒纸张、织物等
8、粗糙表面时，要适当延长照射时间， 且两面均应受到照射。 (4) 紫外线消毒的适宜温度范围是 2040， 温度过高过低均会影 响消毒效果，可适当延长消毒时间，用于空气消毒时，消毒环境的相 对湿度低于 80% 为好，否则应适当延长照射时间。 (5) 用紫外线杀灭被有机物保护的微生物时，应加大照射剂量。空气 和水中的悬浮粒子也可影响消毒效果。 使用方法： (1)对物品表面的消毒： 1) 照射方式：最好使用便携式紫外线消毒器近距离移动照射，也可 采取紫外灯悬吊式照射。对小件物品可放紫外线消毒箱内照射。 2) 照射剂量和时间：不同种类的微生物对紫外线的敏感性不同，用 紫外线消毒时必须使用照射剂量达到杀灭
9、目标微生物所需的照射剂 量。 杀灭一般细菌繁殖体时，应使照射剂量达到 10 000W.s/cm2；杀灭 细菌芽孢时应达到 100 000W.s/cm2；病毒对紫外线的抵抗力介于细 菌繁殖体和芽胞之间；真菌孢子的抵抗力比细菌芽孢更强，有时需要 照射到 600 000W.s/cm2，但一般致病性真菌对紫外线的抵抗力比细 菌芽胞弱；在消毒的目标微生物不详时，照射剂量不应低于 100 000W.s/cm2。辐照剂量是所用紫外线灯在照射物品表面处的辐照强 度和照射时间的乘积。因此，根据紫外线光源的辐照强度，可以计算 北仓镇社区卫生服务中心医院感染控制管理制度 8 出需要照射的时间。例如，用辐照强度为 7
10、0W/cm2 的紫外线表面 消毒器近距离照射物品表面，选择的辐照剂量是 100 000W.s/cm2， 则需照射的时间是： 100 000W.s/cm2 70W/cm2 = 1429 s 60s 24min。 （2）对室内空气的消毒： 1）间接照射法：首选高强度紫外线空气消毒器，不仅消毒效果可靠， 而且可在室内有人活动时使用，一般开机消毒 30min 即可达到消 毒合格。 2) 直接照射法：在室内无人条件下，可采取紫外线灯悬吊式或移动 式直接照射。采用室内悬吊式紫外线消毒时，室内安装紫外线消毒灯 （30紫外灯， 在 1.0m 处的强度 70W/cm2） 的数量为平均每 m3 不少于 1.5W，
11、照射时间不少于 30min。 (3) 对水和其他液体的消毒，可采用水内照射或水外照射，采用水内 照射法时，紫外光源应装有石英玻璃保护罩，无论采取何种方法，水 层厚度均应小于 2cm， 根据紫外光源的强度确定水流速度。 消毒后水 必须达到国家规定标准。 注意事项： (1) 在使用过程中，应保持紫外线灯表面的清洁，一般每两周用酒精 棉球擦拭一次，发现灯管表面有灰尘、油污时，应随时擦拭。 (2)用紫外线灯消毒室内空气时， 房间内应保持清洁干燥， 减少尘埃和 水雾，温度低于 20 或高于 40，相对湿度大于 60% 时应适当 延长照射时间。 (3) 用紫外线消毒物品表面时， 应使照射表面受到紫外线的直
12、接照射， 且应达到足够的照射剂量。 (4) 不得使紫外线光源照射到人，以免引起损伤。 (5)紫外线强度计至少 1 年标定 1 次。 北仓镇社区卫生服务中心医院感染控制管理制度 9 一次性使用注射器、输液器使用后的处理规范一次性使用注射器、输液器使用后的处理规范 1. 使用过的一次性使用注射器、输液器等物品必须就地进行消毒毁 形，并由卫生局指定的单位定点回收，集中处理，严禁出售给其他非 指定单位或随意丢弃。 2. 一次性使用输血器（袋） 、采血后的一次性使用注射器可放入专用 收集袋直接焚烧 ； 不能采用焚烧方法的， 必须先用含有效氯 2000mg/L 的消毒液浸泡 60min（针筒要打开）后，方
13、可毁形处理。 3. 一次性使用输液器使用后先剪下针头部分，用含有效氯或有效溴 1000mg/L 的消毒液浸泡 60min 以上，放入专用的收集袋即可。 4. 使用后的一次性注射器建议使用毁形器进行毁形，然后用含有效 氯 1000mg/L 的消毒液浸泡 60min 以上，即可回收；没有接触人体的 一次性使用注射器毁形后即可回收。 5. 明确没有污染的一次性使用医疗用品，如输液袋（瓶） 、配制药物 的针筒等，使用后不需浸泡消毒，只要毁形后即可回收。 6. 必须严格按照医院的定点回收制度，由专人负责定点回收工作。 每个科室使用后加强管理，严防人为流失。凡参与一次性医疗用品处 理的人员必须经培训合格并
14、加强个人防护。 北仓镇社区卫生服务中心医院感染控制管理制度 10 压力蒸汽消毒与灭菌方法压力蒸汽消毒与灭菌方法 适用范围: 用于耐高温、耐高湿的医疗器械和物品的灭菌。不能用于 凡士林等油类和粉剂的灭菌。 压力蒸汽灭菌器: 根据排放冷空气的方式和程度不同，分为下排气式 压力蒸汽灭菌器和预真空压力蒸汽灭菌器二大类。 手提式压力蒸汽灭菌器灭菌方法： 在主体内加入适量的清水，将灭菌物品放入灭菌器内； 将顶盖上的排气软管插入内壁的方管中，盖好并拧紧顶盖； 将灭菌器的热源打开，开启排气阀排完空气后(约在水沸腾后 10min15min)关闭排气阀； 压力升至 102.9kPa(1.05kg/cm2)，温度达
15、 121时，维持到规定时 间(根据物品性质及有关情况确定，一般 20min30min)； 需要干燥的物品，打开排气阀，慢慢放汽，待压力恢复到零位后开 盖取物； 液体类物品，待压力恢复到零位，自然冷却到 60以下，再开盖 取物。 注意事项:灭菌设备应每日检查一次，检查内容包括： 1)检查门框与橡胶垫圈有无损坏、是否平整、门的锁扣是否灵活、有 效； 2)检查压力表在蒸汽排尽时是否到达零位；、 3)由柜室排气口倒入 500ml 水，查有无阻塞； 4)关好门，通蒸汽检查是否存在泄漏； 5)检查蒸汽调节阀是否灵活、准确、压力表与温度计所标示的状况是 否吻合，排气口温度计是否完好； 6)检查安全阀是否在蒸
16、汽压力达到规定的安全限度时被冲开； 7)压力蒸汽灭菌器主体与顶盖必须无裂缝和变形; 无排气软管或软管 锈蚀的手提式压力蒸汽灭菌器不得使用； 灭菌前物品的准备： （1）清洗：灭菌前应将物品彻底清洗干净，物品洗涤后，应干燥并 及时包装。 （2）包装： 1)包装材料应允许物品内部空气的排出和蒸汽的透入。市售普通铝饭 盒与搪瓷盒，不得用于装放待灭菌的物品，应用自动启闭式或带通气 孔的器具装放； 2)常用的包装材料包括全棉布；一次性无纺布；一次性复合材料(如纸 塑包装)；带孔的金属或玻璃容器等。对于一次性无纺布、一次性复 合材料必须经国家卫生行政部门批准后方可使用。 新包装材料在使用 前，应先用生物指示物验证灭菌效果后方可使用。包装材料使用前应 北仓镇社区卫生服务中心医院感染控制管理制度 11 放在温度 1822，相对湿度 35%70% 条件下放置 2h，仔细检 查有无残缺破损； 3)布包装层数不少于两层。用下排气式压力蒸汽灭菌器的物品包，体 积不得超过 30cm30cm25cm；用于预真空和脉动真空压力蒸汽灭 菌器的物品包，体积不得超过 30cm3
