《入托、入学儿童预防接种证查验登记表-（最新版-已修订）》由会员分享，可在线阅读，更多相关《入托、入学儿童预防接种证查验登记表-（最新版-已修订）（2页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、附件 4 入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用） 登记单位： 年级： 班级： 登记人： 登记日期： 年 月 日 乙肝疫苗乙肝疫苗脊灰疫苗脊灰疫苗 百白破疫苗百白破疫苗 白 破 白 破 疫 苗 疫 苗 含麻疹 成分疫 苗 含麻疹 成分疫 苗 A 群流脑 疫苗 A 群流脑 疫苗 A+C 流脑疫 苗 A+C 流脑疫 苗 乙脑乙脑 疫苗疫苗 甲 肝 疫 苗 甲 肝 疫 苗 是否完 成补种 是否完 成补种 编 号 编 号 儿童儿童 姓名姓名 性 别 性 别 出生出生 日期日期 家长家长 联系联系 电话电话 是 否 有 接 种 证 是
2、否 有 接 种 证 是 否 全 程 接 种 是 否 全 程 接 种 卡卡 介介 苗苗 1231234123412121212 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 查验小计 漏种小计 补种小计 说明： 说明： 1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年 9 月底前和 11 月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心； 2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是” ；对未完成全程接种者填写“否” ，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/” ； 3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月” ，并在完成补种后在
3、“补种是否完成”栏中填写结果； 4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。 附件 2 儿童预防接种情况审核报告儿童预防接种情况审核报告（参考格式） 儿童姓名 性别 出生日期 年 月 日 接种证号： 家长姓名 联系电话 住址： 经审核预防接种记录，在“全程接种、需要补种、因禁忌不补种”中选择一项打“” （ ）该儿童已经按照免疫程序完成 岁儿童免疫规划疫苗接种。 （ ）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补 种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。 （ ）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。 表：儿童漏种疫苗和剂次登记表表：儿童漏种疫苗和剂次登记表
4、漏种疫苗和剂次漏种疫苗和剂次补种完成情况补种完成情况 漏种疫苗名称漏种疫苗名称 第1剂第2剂第3剂第4剂第1剂第2剂第3剂第4剂 乙肝疫苗 卡介苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 白破疫苗 含麻疹成分疫苗 A群流脑疫苗 A+C流脑疫苗 乙脑疫苗 甲肝疫苗 备注： 1.对于全程接种、因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校查验。 2.对于需要补种的儿童，填写两联。一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。 3.漏种儿童在漏种剂次对应栏打“” ，补种后填写接种时间（日/月） 。 4.因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌” 。 审核人： 审核日期： 审核单位（盖章）： 审核人： 审核日期： 审核单位（盖章）：
