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1、.,功能失调性子宫出血,汉中市人民医院妇产科 蒋蓉,.,2,关于异常子宫出血,异常子宫出血指所月经出血超过正常的频率、规律、持续时间与出血量称为异常子宫出血。 需排除来源于外阴、阴道、宫颈、泌尿道、肛门、直肠的出血。,.,3,异常子宫出血类型,月经过多： 周期规则，但经期延长（7日）或经量过多（80ml） 经量过多： 周期规则，经期正常，但经量过多 子宫不规则出血过多： 周期不规则，经期延长，经量过多,子宫不规则出血： 周期不规则，经期可延长而经量正常 月经过频： 月经频发，周期缩短,.,2009年开普敦第19届FIGO世界妇产科学大会上进行的几个术语的讨论,异常子宫出血（AUB）-包括盆腔水
2、平的结构性因素及非结构性异常。 结构性异常包括-息肉、EMS、肌瘤、恶性肿瘤、内膜增生 非结构性异常-凝血障碍（全身性）、局部子宫内膜的月经出血控制失调，累及性腺轴的排卵障碍（DUB）、医源性的和无法分类的问题 越来越多的AUB病例被定义为非结构性异常,.,5,功能失调性子宫出血,简称：功血 由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调、而非生殖器官或其他系统器质性病变引起的异常子宫出血。,下丘脑,垂体,卵巢,.,分 类：,无排卵性功血 （多见于青春期、更年期） anovulatory disfunctional uterine bleeding 排卵性功血（生育年龄） ovulatory disfunc
3、tional uterine bleeding 无排卵性占80，排卵性占20,.,正常月经的发生,大脑-下丘脑-垂体-卵巢轴系的启动 卵巢内卵泡发育与排卵, 分泌雌、孕激素周期性刺激子宫内膜 卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降 内膜失去支持而脱落,正常月经具有周期性，自限性 上述任何一个部位出现异常就可出现月经不调或闭经,.,(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,生殖内分泌轴,？,卵巢,子宫,下丘脑,.,卵巢的周期 卵泡 排卵 黄体 白体 激素的周期 雌 雌 雌 孕 孕 内膜的周期 增殖期 分泌期 月经期,月经周期的调节,.,13例2331岁正常妇女月经
4、周期性激素分布,.,卵巢的周期 卵泡 排卵 黄体 激素的周期 雌 雌 孕 内膜的周期增殖期 子宫出血,无排卵性功血,.,(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,生殖内分泌轴,？,卵巢,子宫,下丘脑,.,13,无排卵性功能失调性子宫出血,靶细胞效应异常,卵巢不排卵,.,1.病因和病理生理,卵巢不排卵 孕激素缺乏 (E2量可),仅受E2作用 呈现不同 程度的增殖改变 内膜 E2量不足 发生突破性出血 E2持续作用 发生撤退出血 自限机制异常 月经量增多、经期延长,.,15,无排卵型功血的病因,青春期：下丘脑-垂体-卵巢轴不成熟, FSH水平低下 更年期: 卵巢功能减
5、退，对垂体Gn反应下降 育龄期：肥胖，高泌乳素血症，应激，多囊卵巢综合征,.,青春期无排卵性功血,下丘脑-垂体-卵巢轴不成熟 FSH持续低水平（有卵泡发育，但不能发育为成熟卵泡） 合成、分泌的E2量未能达到促使LH高峰（排卵必需）释放的阈值 不排卵 青春期少女处于生理与心理的急剧变化期，情绪多变， 生殖轴不健全+内外环境影响 排卵障碍,.,绝经过渡期功血,卵巢功能逐渐衰退，卵泡逐渐耗竭 剩余卵泡对垂体促性腺激素反应性降低 卵泡未能发育成熟 雌激素分泌量波动不能形成排卵前高峰 不排卵,.,生育期无排卵功血,内外环境刺激 暂时性不排卵 （劳累、应激、流产、 手术、疾病等） 肥胖 多囊卵巢综合征 持
6、续性不排卵 高泌乳素血症,.,低水平雌激素维持阈值水平,子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗,雌激素突破性出血,雌激素撤退性出血,无排卵,间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长,内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌,多数生长卵泡退化闭锁,高水平雌激素且维持在有效浓度,雌激素水平突然下 降，内膜失去激素 支持而剥脱出血,发病机理总结：,.,20,子宫内膜病理改变,1.子宫内膜增生症（endometrial hyperplasia） 单纯性增生 （simple hyperplasia） 复杂性增生 （complex hyperplasia） 不典型增生（atypical hyperpl
7、asia） 2.增生期子宫内膜（proliferative phase endometrium） 3.萎缩性子宫内膜（atrophic endometrium）,.,21,子宫内膜单纯型增生,涉及腺体和间质，是弥漫性的，细胞与正常增生期内膜相似。细胞无异型性。恶变率1%。,.,22,子宫内膜复杂型增生,只涉及腺体，通常是局灶性的。腺体增生明显，拥挤，结构复杂，间质减少，细胞无异型性。恶变率3%。,.,23,子宫内膜不典型增生,只涉及腺体，通常是局灶性的，也可能是多灶性的或弥漫性的。腺体增生、拥挤，结构复杂，间质细胞显著减少。腺上皮细胞呈不典型性增生，恶变率23%。,.,2.增生期子宫内膜-形态
8、表现与正常月经周期中的增殖期内膜无区别，只是在月经周期后半期甚至月经期仍表现为增殖期形态。 3.萎缩性子宫内膜-萎缩菲薄，腺体少而小，腺管狭而直，腺上皮为单层立方形或低柱状细胞，间质少而致密，胶原纤维相对增多。,.,子宫内膜增生,.,.,27,临床表现,子宫不规则出血： 月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多、甚至大量出血 出血期间无腹痛或其他不适 继发贫血 大量出血可导致休克,.,体征 出血多或时间长者常伴贫血； 妇科检查或全身无器质性病变。,.,29,诊断排除性诊断,需排除： 妊娠相关疾病 生殖器官肿瘤 生殖系统感染 血液系统 肝肾疾病,甲状腺疾病 生殖系统畸形 外源性激素 异物,.,
9、30,诊 断,1病史 异常子宫出血的类型、发病时间 出血前有无停经史及以往治疗经过 患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、 激素类药物使用史 全身与生殖系统有无相关疾病,.,31,诊 断,2体格检查 妇科检查和全身检查 排除生殖器官及全身性器质性病变,.,32,诊 断,3辅助检查 （1）妊娠试验：排除妊娠及妊娠相关疾病 （2）血红细胞计数：红蛋白、RBC计数及血细胞比容，了解贫血情况 （3）凝血功能测定,.,33,3辅助检查 （4）盆腔超声检查：了解子宫大小、形状，宫腔内有无赘生物，内膜厚度 （5）基础体温测定（BBT）：呈单相型 （6）测定性激素： 血孕酮值，若其浓度5ng/ml 提示近期有
10、排卵（经前7天） 测定血FSH、LH、E2 、T、PRL 甲状腺功能以排除其他内分泌疾病,诊 断,.,正常基础体温曲线图,.,.,.,37,3辅助检查 （7）子宫内膜取样 诊断性刮宫 目的：止血，明确子宫内膜病理诊断 适应证：年龄35岁、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的患者 对未婚者激素治疗失败或疑有器质性病变，经患者或其家属同意后考虑诊刮 子宫内膜活组织检查,诊 断,.,3辅助检查 （8）.宫腔镜检查： 直视下选择病 变区进行活检 （9）.阴道脱落细胞涂片检查：底层细胞增生演变为中、表层细胞，表层细胞角化，糖原多。 （10）.宫颈粘液结晶检查：经前出现羊齿状结晶提示无排卵。,诊 断,.
11、,39,鉴别诊断,异常妊娠或妊娠并发症 生殖器官肿瘤 生殖器官感染 全身性疾病 如血液病、肝肾功能衰竭、甲状腺功能亢进或减退等,其他 激素类药物使用不当及宫内节育器或异物引起的子宫不规则出血,.,药物治疗 - 功血的一线治疗,治疗原则 青春期及生育年龄无排卵性功血： 止血、调整周期、恢复排卵 绝经过渡期功血： 止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变,.,41,1.止血-性激素,少量出血患者： 使用最低有效量激素.,减少药物副反应 大量出血患者： 要求在性激素治疗8小时内见效，2448小时内出血基本停止，若96小时以上仍不止血，应考虑更改功血诊断,.,42,1.止血-性激素,1）雌孕激素联合
12、用药：联合用药的止血效果优于单一药物 2）单纯雌激素：大剂量雌激素可迅速促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血 3）单纯孕激素：使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期，达到止血效果,.,(1）雌孕激素联合用药,口服避孕药 青春期和生育年龄无排卵性功血 复方单相口服避孕药 - 急性大出血，且病情稳定 可在雌、孕激素联合的基础上，加用雄激素，可加速止血。三合激素(黄体酮12.5mg，雌二醇1.25mg，睾酮25mg)2ml肌注，每12小时一次，血止后递减至每3日一次，共20日停药。,.,(2）单纯雌激素（内膜修复法）,适应证： - 急性大量出血者：大剂量 - 间断性少量长期出血者：生理替代剂
13、量 禁忌证： - 血液高凝状态者 - 血栓性疾病史患者,.,45,雌、孕激素 用药模式,戊酸雌二醇(2mg、妊马雌酮l.252.5mg，Q4-6h；苯甲酸雌二醇2mg，Q6-8h，肌注，至血止),3天,(按每3天减1/3来递减剂量),维持剂量 2mg/d,孕激素撤退,(贫血纠正9g),所有雌激素，在血红蛋白9g，均必须加用孕激素撤退， 可用甲羟孕酮l0mg口服，1次/日，共10日停药,.,(3）单纯孕激素（内膜脱落法）,作用机制： - 子宫内膜转化为分泌期，药物性刮宫作用 适应证： 体内已有一定雌激素水平的功血患者 -内膜萎缩法-急性出血： 炔诺酮5mg口服，q6h，24小时后量减少或停止，改
14、为q8h，血止3日后减量1/3，直至维持量每日5.0mg，血止21日停药。 -内膜脱落法（药物刮宫）-生命体征平稳，HB80g/L：黄体酮20-40mg/日，肌注，共5日；或地屈孕酮（达芙通）10mg 2/日，共10日。,.,47,1.止血-刮宫术,可迅速止血，了解内膜病理，除外恶性病变 对于绝经过渡期及病程长的育龄期患者应首先考虑使用刮宫术 无性生活的青少年，慎用，仅适用于大量出血，药物治疗无效，需立即止血者。,.,48,1.止血-辅助治疗,止血药：妥塞敏、止血敏、维生素K等 丙酸睾酮： 25-50mg 1/日*3天。拮抗雌激素，增强子宫平滑肌及子宫血管张力，减少盆腔充血和增加子宫血管张力而
15、减少出血量。单独使用效果欠佳。 矫正凝血功能：出血严重时可补充凝血因子 矫正贫血 抗感染治疗,.,2. 调整月经周期,青春期及生育年龄无排卵性功血患者 - 恢复正常内分泌功能 - 建立正常月经周期 对绝经过渡期患者 - 控制出血 - 预防子宫内膜增生症,.,雌、孕激素序贯疗法（人工周期）。 适应症：青春期生育期雌激素水平低者 雌、孕激素联合应用 适应症：生育期内源性雌激素水平高者及绝经过渡期功血 孕激素后半周期疗法 适应症：青春期及绝经过渡期,2. 调整月经周期,止血后必须调3-6周期,.,51,人工周期：通过模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。 适应症：青春期生育期雌激素水平较低者,2.调整月经周期-雌、孕激素序贯法,.,用药日期,.,53,2.调整月经周期-雌、孕激素联合法,开始即用孕激素，限制雌激素的促内膜生长作用，使撤退性出血减少 常用口服避孕药，可以很好地控制周期，连续3-6个周期 尤其适用于有
