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1、1,导管相关MRSA血流感染的治疗,Van-3-20140716-504,2,内容,概述与诊断 权威指南推荐 规范化使用万古霉素 预防与控制,3,概述与诊断,4,美国每年重症监护病房的中心静脉置管日( 在指定时间内特定人群中所有患者暴露于中心静脉插管的总天数) 总计1500 万日。 ICU 中每年发生的CRBSI 约为8 万例, 而在整个医院范围内, 预计每年发生的病例数可高达25 万例。,5,2009-2010年上海市65所医院ICU导管相关性感染目标性检测分析 （复旦大学附属中山医院）,6,ICU感染的分布,Vincent JL, Rello J, Marshall J, et al. I
2、nternational Study of the Prevalence and Outcomes of Infection in Intensive Care Units. JAMA 2009; 302(21):2323-2329.,肺部感染，腹部感染和血流感染 位居ICU感染前三位,7,导管相关血流感染定义Catheter-related bloodstream infection,菌血症或真菌血症患者有血管内装置，静脉血标本至少有一次阳性，并且有相应的临床症状或体征（例如：发热，寒战，和/或低血压），而且除导管外无其他病灶。 患者符合以下至少一项： 导管半定量培养15CFU，或定量培养1
3、03CFU，导管和外周血培养出相同病原； 导管与血标本定量培养比值3:1CFU/mL； 阳性时间差（例如中心静脉导管血培养阳性比外周血至少早2小时）,Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Disea es Society of America. Clinical Infectious Disease 2009;49:145,8,皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过
4、皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染。 另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引起CRBSI 微生物污染导管接头（和内腔），导致管腔内细菌繁殖，引起感染。 前两种属于腔外途径，第三种为腔内途径。,Safdar N, Maki DG.Inflammation at the insertion site is not predictive of catheter-related bloodstream infection with short-term，noncufed central venous catheters. Crit Care Med. 20
5、02 ;30(12):2632-5,发病机制,9,CRBSI:感染途径,皮肤感染 接头污染 血源性感染 输液感染,10,血流感染的分类,血流感染(BSI),汪复等 实用抗感染治疗学 人民卫生出版社 2012年11月第2版,非复杂性BSI,复杂性BSI,11,CRBSI:诊断,临床表现 包括发热、寒颤或置管部位红肿、硬结、或有脓液渗出。除此以外，还有医院获得的心内膜炎，骨髓炎和其他迁徙性感染症状。,12,CRBSI:诊断,实验室诊断 快速诊断： 主要有革兰染色、吖啶橙白细胞(acridine-orange leucocyte cytospin, AOLC)试验及AOLC试验和革兰染色并用的方法
6、导管培养诊断：金标准 定量培养和半定量培养 血培养诊断,大部分的CRBSI 发生于插入部位、导管连接部位或两者。 长程导管，尤其是隧道导管，导管尖端尤易发生血流感染。 CRBSI为增加住院时间及住院费用的独立因素。,13,革兰阳性菌是血流感染的主要致病菌,G+ 61.9%,G- 38.1%,李光辉等. 2011年中国CHIINET血培养临床分离菌的分布及耐药性. 中国感染与化疗杂志 2013; 13(4):241-247,14,革兰阳性菌在血流感染病原菌中的比例逐年上升,1、王进等 2006-2007年Mohnarin血流感染病原菌构成及耐药性 中华医院感染学杂志 2008;18(9):123
7、8-1242 2、王进等 2006-2007年Mohnarin血流感染病原菌构成及耐药性 中华医院感染学杂志 2010;20(16): 3、薛峰等 Mohnarin2009年度报告:血标本来源的细菌耐药监测 中国临床药理学杂志 2011;21(5):352-356 4、李光辉等. 2010年中国CHIINET血流感染的病原菌分布及耐药性. 中国感染与化疗杂志 2012; 12(4):251-258,革兰阳性菌比例(%),1,2,3,4,15,革兰阳性菌所致血流感染的发病率升高,Marta Rodrguez-Creixems et al. Bloodstream Infections Evolu
8、tion and Trends in the Microbiology Workload, Incidence,and Etiology, 19852006 Medicine;2008;87(4):234-249,16,葡萄球菌属是革兰阳性菌所致血流感染中最主要的致病菌,Wisplinghoff H, Bischoff T, Tallent SM, et al. Nosocomial bloodstream infections in US hospitals: analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillanc
9、e study. CID 2004; 39(3):309-317.,17,血流感染患者的葡萄球菌感染以耐药菌株为主,李光辉等. 2011年中国CHIINET血培养临床分离菌的分布及耐药性. 中国感染与化疗杂志 2013; 13(4):241-247.,分离率 (%),18,CRBSI:诊断分级,1、确诊：至少包括以下各项中的1项 有1次半定量(每导管节段 15 CFU)或定量(每导管节段 1000CFU)导管培养阳性，从导管节段和外周血中分离出相同的微生物(种属和抗生素敏感性)； 从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者血培养菌落计数5：1； 阳性时间差(例如中心静脉导管血液培养阳性比外周血
10、液培养阳性至少早2 h); 导管出口部位流出的脓液中培养出与外周血中同样的细菌。,19,2、临床诊断：具备下述任1项，提示导管极有可能为感染的来源 具有严重感染的临床表现，并导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，但血培养阴性，除了导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管48 h内未用新的抗生素治疗，症状好转； 菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少两个血培养阳性（其中一个来源于外周血）其结果为同一株皮肤共生菌（例如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性,且没有其他可引起血行感染的来源可寻,CRBSI:诊断分级,20,3、
11、拟诊：具备下述任一项，不能除外导管为感染的来源 具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退； 菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少有一个血培养阳性（导管血或外周血均可），其结果为皮肤共生菌（例如:类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻。,CRBSI:诊断分级,21,具有血管内导管的患者； 具有感染表现，如发热、寒战或/和低血压； 除了导管感染外，没有其他的明确血源感染灶； 至少一次外周血细菌或真菌培养阳性； 且至少包括以下各项中的1项： 有1次半定量(每导管节
12、段 15 CFU)或定量(每导管节段 1000CFU)导管培养阳性， 从导管节段和外周血中分离出相同的微生物(种属和抗生素敏感性)；同时有5：1的定量血培养结果(中心静脉导管比外周静脉)； 阳性时间差(例如中心静脉导管血液培养阳性比外周血液培养阳性至少早2 h); 导管出口部位流出的脓液中培养出与外周血中同样的细菌。,诊断标准,22,血流感染的治疗原则,尽快开始经验治疗(留取血和其他标本送培养后) 根据患者原发病种类、免疫缺陷情况、流行病学资料、可能的入侵途径等，对病原菌种类及当地病原菌耐药变迁情况拟定经验治疗方案 获知细菌药敏报告后及时调整用药 可采用两种有效药物联合，亦可单药治疗 开始时宜
13、静脉给药，以保证疗效 疗程宜较长，体温平稳后尚需继续用药7-10天，如有迁徙病灶者则需更长,汪复等 实用抗感染治疗学 人民卫生出版社 2012年11月第2版,23,抗菌药物选择,MRSA高发医疗机构,经验治疗建议应用万古霉素。如万古霉素对MRSA 的MIC2g/mL,可考虑替换治疗，如达托霉素（A-）。 不推荐利奈唑胺用于疑似或确诊CRBSI的经验治疗（A-）,Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update
14、 by the Infectious Disea es Society of America. Clinical Infectious Disease 2009;49:145,*根据细菌培养及药敏结果调整用药 *在开始抗生素治疗前留取血标本做培养,24,权威指南推荐,25,*非复杂性BSI：血培养阳性，无心内膜炎，无人工装置，血培养于治疗后2-4h内转阴，经有效治疗后72h内退热，无迁移性感染灶 *复杂性BSI：血培养阳性，但不符合上述非复杂性BSI的定义,甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组感染与抗微生物治疗策略高峰论坛：甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染的治疗策略一专家共识 中国感染与
15、化疗杂志 2011；11(6):401-416,甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染的治疗策略,26,Clinical Practice Guidelines的治疗推荐,Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Disea es Society of America. Clinical Infectious Disease 2009;49:145,27,2011 IDSA
16、MRSA菌血症与感染性心内膜炎中的治疗推荐,Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Infections in Adults and Children. CID 2011:52.,28,2011万古霉素临床应用专家共识MRSA BSI治疗推荐,万古霉素临床应用中国专家共识(2011版) z中国新药与临床杂志 2011;30(8):561-573,29,2013热病MRSA BSI治疗推荐,30,多年CHINET监测数据 MRSA与MRCNS对万古霉素始终保持100%敏感,1. 汪复. 2006年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志 2008; 8(1):1-9. 2. 汪复, 朱德妹, 胡付品等. 2007年中国CHIN
