第四篇 第八章 炎症性肠病课件

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1、第四篇 消化系统疾病,第八章,炎症性肠病,(Inflammatory Bowel Disease,IBD),杨玉珍,学时数：2学时,1.掌握溃疡性结肠炎的临床表现。 2.掌握克罗恩病与溃疡性结肠炎的鉴别要点。 3.熟悉溃疡性结肠炎的鉴别诊断及治疗原则。 4.了解溃疡性结肠炎的病因、发病机制及并发症。 5.了解溃疡性结肠炎的病理特点 。,讲授目的和要求,讲授主要内容,概述 概述 病理 病理 临床表现 临床表现 实验室和其他检查 实验室和其他检查 诊断标准 诊断标准 鉴别诊断 鉴别诊断 治疗 治疗,克 罗 恩 病,溃 疡 性 结 肠 炎,炎症性肠病：从广义上来讲是以肠道炎症为主要表现的不同疾病的总

2、称，如感染性肠炎、中毒性肠炎、放射性肠炎、自身免疫性肠炎及慢性非特异性肠炎等。 狭义上的炎症性肠病(IBD)是一种病因不明的慢性肠道炎症性疾病，包括两个独立的疾病，溃疡性结肠炎（ulcerative colitis, UC）和克罗恩病（Crohn disease,CD）。,定 义,本病病因不明，发病机制亦不甚清楚，目前认为由多因素相互作用所致，主要包括环境、感染、遗传、免疫等因素。,病因和发病机制,流行病学,UC：男女之比 1.2：1 2030岁青年男性多见 CD：男女之比 1：1.4 30岁以下青年多发 亚洲IBD发病率低于西方国家，但近10年有上升趋势。,环境因素,发达国家发病率是持续增高

3、，与环境改变有关。 吸烟能促进血栓形成，增加克罗恩病危险性，但能有预防UC的作用。 快餐食品增加CD，UC的发病率。另过敏食物可能加重肠道反应。,与某些感染性肠病有临床症状相似之处（症状，病理）。 长期探索及可疑病原中，多种渠道检测无阳性结果发现。 结核感染：Crohn病组织采用PCR检查发现结核分支杆菌DNA，CD呈慢性肉芽肿性炎症，与分支杆菌肉芽肿类似，而且牛奶可检出分支杆菌，但仍未能进一步证实，如无传染性，抗菌素无效，重复性不高。在正常人组织中也分离出该菌等。 病毒、衣原体感染：有人提出为病毒感染、衣原体感染等，但均未能作出实验动物模型（重复性差）。 多数学者认为细菌感染可能为其促发因素

4、。,感染因素,异常免疫反应（自身正常肠道菌丛）,动物模型和试验证实： 无菌状态下不致病或轻微损伤 炎症病变常发生在细菌密集高的部位，该处细菌移居，阳性率达60%。肠腔其他部位正常菌群移位也增多，细菌滞留能促发CD发生。 因此IBD病人可能存在对正常菌群免疫耐受缺损。,认为IBD与免疫反应异常重要的关系（质和量）。 各种自身抗体病理损伤疾病发生 p-ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体） UC CCA-IgG（结肠炎结合抗体） UC T淋巴细胞 Th1参与细胞介导的免疫反应 CD Th2产生体液免疫反应 UC 免疫因子、介质: 调节性细胞因子 IL-2 免疫抑制性细胞因子 IL-10 促炎症细胞因子等

5、 IL-6 参与炎症损伤修复物质： 反应性氧化产物（RCMS） 一氧化氮（NO),免疫因素,大量研究资料表明： 本病在同一家族中单卵双胎高于双卵双胎。 患者一级亲属发病率髙，其配偶发病率不高。 在不同种族间也有明显差别，白种人发病高于黑种人，提示其发病可能与遗传因素有关。 多数学者认为IBD病符合多基因病的遗传规律，是由许多对等位基因共同作用的结果，在一定的环境因素作用下由于遗传易感性而发病。,遗传因素,精神因素,临床上观察到精神抑郁和焦虑，对本病的发生与复发可能有一定的影响。认为精神因素可以是本病发作的诱因，也可以是本病反复发作的继发性表现。,作用 肠道菌丛参与 肠道免疫 环境因子 遗传易感

6、者 启动 非免疫系统 组织损伤 临床症状,IBD的发病机制,UC 和CD 发病机制的不同特征,Crohn病,Crohn病习称局限性肠炎、节段性肠炎或肉芽肿性肠炎，是病因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。 病变多见于末段回肠和临近结肠，呈节段性分布 临床上以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热、贫血、营养障碍及关节、皮肤、眼、口腔粘膜、肝脏等肠外损害。 本病有终生复发倾向，重症患者迁延不愈，预后不良。1530岁多见，欧美多见。,病 理,侵犯部位：回肠末段与临近右侧结肠者为最多见，小肠改变、右半结肠，全消化道少见。 病变分布呈节段性。 病理特点：组织学为全壁性肠炎，淋巴管闭塞、淋巴

7、液外漏、黏膜下水肿、肠壁非干酪性肉芽肿性炎症等。,克罗恩病病变部位（阴影部分为病变部位）,临床表现,不同病例差异较大，多与病变部位、病期及并发症有关。,一、消化系统表现,腹痛：为最常见症状。 部位：右下腹或脐周 发作特点：间歇性发作，痉挛性疼痛伴有肠 鸣，餐后加重，排便后暂时缓解。 如持续性腹痛、压痛明显，提示炎症波及腹膜或腹腔内脓肿形成。 急腹症：可能是病变肠段急性穿孔所致。,腹泻：为常见症状 原因：由病变肠段炎症渗出、蠕动增加及继发性吸收不良引起。 特点：间歇性发作，病程后期为持续性。糊状便，一般无脓血或粘液，病变涉及结肠下段或直肠者，可有粘液血便及里急后重。 腹部肿块：约见1020患者，

8、以右下腹与脐周为多见。,瘘管形成：因透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官而形成瘘管。瘘管形成是Crohn病临床特征之一，分为内、外瘘。 肛门直肠周围病变：部分病人肛门直肠周围瘘管、脓肿形成及肛裂等病变，是部分病人首发症状。,二、全身表现,发热：常见的全身表现之一，系由于肠道炎症活动或继发感染引起。 营养障碍：消瘦、贫血、低蛋白血症、维生素缺乏、缺钙致骨质疏松等。因慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗等所致。 急性发作期有水、电解质紊乱。,三、肠外表现,部分病人有杵状指、关节炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性肝炎等。偶见淀粉样变性或

9、血栓栓塞性疾病。,并发症,肠梗阻：最常见 腹腔内脓肿 吸收不良综合征 急性穿孔、大量便血：偶见 中毒性结肠扩张：罕见 癌变：1% 肠外并发症：胆石症、尿路结石、脂肪肝,实验室和其他检查,贫血，Hb，活动期WBC，ESR，血清白蛋白，粪便OB试验 (+),X线检查： 目的：确定病变性质、部位和范围，了解病变严重程度。 表现：黏膜皱襞粗乱，纵行溃疡或裂沟，鹅卵石征，假性息肉，多发性狭窄，瘘管形成等征象，病变呈节段性分布。可见跳跃征、线样征。,鹅卵石征,纵横交错深凹陷性溃疡和裂沟，将残存的黏膜分割成许多小块，由于黏膜下病变使黏膜稍隆起，表面呈半球型，周围有溃疡包绕，呈大小不等结节。,结肠镜检查： 1

10、、节段性分布 2、见纵行或匐行性溃疡，溃疡周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样 3、肠腔狭窄，炎性息肉，病变肠段之间黏膜外观正常 活检：非干酪坏死性肉芽肿,横结肠,回盲部,降结肠,直肠,乙状结肠,诊断标准,Crohn病目前主要根据病史、X线和结肠镜检查进行综合分析作出临床诊断。但必须排除肠道感染性疾病或非感染性疾病及肠道肿瘤。,WHO标准： 非连续性肠道病变； 肠黏膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡； 全层性肠道炎症性病变，伴有肿块或狭窄； 结节病样非干酪坏死性肉芽肿； 裂沟或瘘管； 肛门病变，有难治性溃疡、肛瘘或肛裂。 疑诊；加上之一者可确诊； 加上中的两项，也可确诊。,临床诊断标准 典型的临床表现：反

11、复发作的右下腹或脐周疼痛，可伴有呕吐、腹泻或便秘。阿弗他口炎偶见。有时腹部可出现相应部位的炎性肿块。可伴有肠梗阻、瘘管、腹腔或肛周脓肿等并发症。可伴有或不伴有系统性症状，如发热、多关节炎、虹膜睫状体炎等。 X线表现：有胃肠道的炎性病变，如裂隙状溃疡、鹅卵石征、假息肉、单发或多发性狭窄、瘘管形成等，病变呈节段性分布。CT可显示肠壁增厚的肠襻，盆腔或腹腔的脓肿。 内镜检查：可见到跳跃式分布的纵行或匐行性溃疡，周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样，或病变活检有非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集。 具备1为临床可疑，若同时具备1和2或3，临床可拟诊为本病。,太原标准 ：太原标准分为临床诊断标准和病理诊断标准

12、。,1、肠壁和肠系膜淋巴结无干酪样坏死 2、镜下特点 节段性病变，全壁炎；裂隙状溃疡；黏膜下层高度增宽(水肿，淋巴管、血管扩张，纤维组织、淋巴组织增生等所致)；淋巴细胞聚集；结节病样肉芽肿。 确诊：具备1和2项下任何四点。 可疑：基本具备病理诊断条件但无肠系膜淋巴结标本的病理检查结果。,病理诊断标准,鉴别诊断,需与各种肠道感染性或非感染性疾病及肠道肿瘤鉴别。 特别注意：急性发作时与急性阑尾炎、慢性发作时与肠结核及肠道恶性淋巴瘤、病变单纯累及结肠者与溃疡性结肠炎鉴别。 肠结核：最重要。,表1 Crohn病与肠结核的鉴别,临床鉴别 Crohn病 肠结核,肠外结核灶 多无 可有 腹壁或器官脓肿 可有

13、 多无 肛门直肠病变 可有 无 活动性便血 可有 少见 肠瘘 可有 少见 肠穿孔 可有 少见 0T皮试阴性 可有 少见 血ADA活性升高 无 可有 粪、尿查抗酸杆菌 多阴性 可有阳性 术后复发率 较高 较低 抗结核治疗 无效 疗效较好,病 理 鉴 别 Crohn病 肠结核 裂隙状溃疡 多见 少见 淋巴细胞聚集 常见 可见 黏膜下层增宽 常见 可有 淋巴管、血管扩张 常见 可有 黏膜下层闭锁 少见 可有 肌层破坏 少见 可有 淋巴结或肠壁内 干酪样坏死性肉芽肿 无 常见,治 疗,目的：治疗是控制病情活动、维持缓解及防治并发症。 一般治疗：饮食调理和营养补充，补充多种维生素及微 量元素。严重营养不

14、良、肠瘘及短肠综合症者，可给予全 胃肠外营养。病情重者则禁食，可输液、白蛋白，控制肠 道继发感染，选用广谱抗生素。腹痛、腹泻者对症治疗。,糖皮质激素：是目前控制病情活动最有效药物，适用于活动期，特别是以小肠病变为主、有肠外表现者效果较好。但不能防止复发，长期大量用药，副作用大。一般推荐泼尼松3060mg/日，待病情缓解后递减药量，维持半年左右。,免疫抑制剂：适用于激素疗效不佳或有依赖的慢性活动性病例，可减少激素用量乃至停用。 硫唑嘌呤 22.5mg/kg/d。疗程 12年，可使病情改善或缓解。副反应：白细胞减少等骨髓抑制表现。 甲氨蝶呤 环孢素,氨基水杨酸制剂： 作用： 抑制局部和全身炎性反应

15、 抑制免疫反应 清除氧自由基，降低肠上皮通透，减轻肠道炎症 控制轻、中度者有一定疗效。特别是对结肠 Crohn病人为首选药物。 柳氮磺胺吡啶（SASP）4.06.0/日，分4次口服，病情缓解后 2.0/日， 维持12年。 5-氨基水杨酸（5-ASA）3.04.0/日，分4次口服，病情缓解后2.0/日，维持治疗一年以上。,其他： 抗生素：甲硝唑、环丙沙星对瘘有一定疗效 手术治疗：手术后复发率高。 手术适应证：限于完全性肠梗阻、瘘管与脓肿形成、急性穿孔或不能控制的大量出血。 促炎细胞因子或免疫调节剂,预 后,本病可经治疗好转，也可自行缓解，但多数患者反复发作，迁延不愈，预后不佳，据统计10年病死率为10%左右。,溃疡性结肠炎（ulcerative colitis）,溃疡性结肠炎：病因未明的直肠和结肠炎性病变，病变限于大肠黏膜与黏膜下层。 临床表现：反复腹泻、粘液脓血便、腹痛。 本病可发生在任何年龄，多见于2040岁，男女发病率无明显差别。,病 理,病变部位：位于大肠，呈连续性非节段性分布，多数在直肠、乙状结肠。也可扩展至全结肠，如果累及回肠末端，称为倒灌性回肠炎。 病变早期：黏膜弥漫性炎症，可见充血、水肿、灶性出血，黏膜面呈弥漫性细颗粒状，组织