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1、1,欧景才,以医院评审为契机 建立管理长效机制,医院等级评（复）审是目前世界各国对医院进行综合能力评价的通用方式，是引导医院发展的“风向标” 。开展医院等级评审的目的，是为了强化医疗服务质量和安全意识，促进医院持续改进和全面建设。,前 言,报告内容,一、以评审历史为鉴，做好质量持续改进,三、以评审标准为指导，加强内涵建设,四、掌握评审方法，促进日常管理,五、做好评审前准备工作的几点建议,二、以评审办法为指导，增强管理意识,一、以评审历史为鉴，做好质量持续改进,1989年11月，卫生部印发了关于实施医院分级管理的通知和综合医院分级管理标准（试行草案），从此，我国医院分级管理与评审工作正式启动。
2、1994年2月，国务院发布的医疗机构管理条例中明确了“国家实行医疗机构评审制度”，我国医院评审制度纳入了法制轨道。 1998年8月，卫生部决定暂停医院等级评审工作，标志着第一周期的医院评审工作结束。,1.第一周期医院评审的历程回顾,促进了区域医疗设置规划的实施 促进了医院宽松环境的形成 促进了医院基础医疗质量的提高 促进了医院科学管理水平的提高 促进了人才培养和技术建设 促进了医院适应医疗制度改革 促进了医德医风建设 增强了医院员工的凝聚力,2.第一周期医院评审取得的成效,评审标准掌握宽严不一，各省（市）之间评审质量差距较大。 重视基础设施建设和设备配置，轻视内涵建设。 流于形式，甚至有浮夸弄
3、虚作假现象。 短期行为，评后滑坡。,3.第一周期医院评审存在的问题,分析第一周期评审的不足，对卫生行政部门来说完善医院评审体系，对医院来说主要是为了医疗质量和服务的持续改进。新一轮的医院评审办法和评审标准实施细则的制定，着力于避免第一周期评审的问题再次出现。例如引入PDCA循环的全面质量管理理念、周期性评审与不定期重点评价相结合、采用追踪方法学的检查方式等。,二.以医院评审办法为指导，增强管理意识,医院评审是医院根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准、开展自我评价、持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划工作任务完成情况进行评价，以确定属于哪个等级的过程。这个定义涵盖了两方面的内容：一是医
4、院常态化的自我评价；二是评审机构对医院工作任务完成质量的综合评价。,1、从评审定义理解医院管理,新一轮医院评审强调了周期性评审和不定期重点评价相结合。周期性评审是以4年为一个周期，对医院进行全面的评价；不定期重点评价是在一个评审周期内的任何时间，对医院进行专项性检查，占医院评审总成绩的30%。因此，以后的医院评审结果绝不仅仅取决于3、5天的周期性评审表现，依靠突击准备应付评审，今后很难取得好的成绩。,2、从评审体系理解医院管理,从传统间接质量指标，向直接质量安全指标、特定（单）病种过程质量转变； 从抽调少数病历，向调取前三年全部住院病历首页信息与特定病种质量指标网上直报转变； 从医院自报方式，
5、向实施持续性的医疗质量评价监测和第三方分析提交转变。,3、从医院运行、医疗质量与安全监测指标理解医院管理,4、从评审方针理解医院管理,新的医院评审方针是“以评促建、以评促改，评建并举，重在内涵”，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，体现“以病人为中心”。,通过评审促进医院实现“三个转变 ”： 在发展方式上由规模扩张型转向质量效益型 在管理模式上以粗放的行政化管理转向精细的信息化管理 在投资方向上医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。,提高效率：通过资源纵向流动提升服务体系 整体绩效。 提高质量：以临床路径管理为抓手，加强医 疗质量管理。 提高待遇：通过改善医务人员生
6、活待遇，切 实调动医务人员积极性。 通过“三个转变”实现“三个提高”是新一轮评审标准的核心目标与要求。,在“三个转变”基础上实现“三个提高”：,三.以评审标准为指导，加强内涵建设,基本标准 适用于所有三级综合医院。各级卫生行政部门 可根据当前卫生政策导向，遵循“标准只升不 降，内容只增不减”的原则，增设附则。 核心条款 对那些最基本、最常用、最易做到、必须做 好的标准条款，且若未达到“C”以上的要求， 势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为 “核心（）标准”，具有单项否决的作用。 可选项目 基于区域规划与医院功能任务的限制。,1、标准的项目分类,2、标准设计理念,突出改革导向 体现以人为本 突
7、出依法执业 体现以评促建 突出质量安全 体现内涵建设 突出持续改进 体现科学决策 在评审方法中引入PDCA循环，要求医院凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效等一系列步骤，并有相应的责任部门、责任人，达成部门之间的协调与协作,3、标准实施细则的价值,卫生部印发的三级综合医院评审标准实施细则（2011版），从医院功能和任务、医院服务、患者安全、医疗质量管理与持续改进、护理质量管理与持续改进、医院管理等方面阐述了医院工作应该遵循的法律法规、政策方针和科学管理方法，充分结合了我国国情，涵盖全面，是当代我国医院管理的重要指南。,4、标准实施细则的作用,评审标准实施细则全方位地为
8、医院管理的各个层面提供了方向、指标和标准等，这不仅是评审组确定医院成绩的标尺，而且是医院自身管理的工具。,5、利用标准实施细则，加强内涵建设,评审标准实施细则在医院工作的各个方面，都阐明了基本原则和要求，提供了法律法规和部门规章参考，指出了管理和持续改进的方式方法，严格遵循这些细则去工作，一定能使医院走上正确的发展道路,四、掌握评审方法，促进日常管理,（1）运用追踪方法学实施追踪评审评价 评审者通过面谈，查阅文件的方式了解医院是否开展 及如何进行系统性的风险管理 以病人个案追踪方法，实地访查一线工作人员及医院 各部门的执行状况，了解各计划的落实程度 在访查过程中，各个评审评价委员将以会议形式讨
9、论 和交换评审评价结果，再深入追踪有疑问的部分,1、评审方法的改进,（2）从原来的分专业评审，转为医院整体评价（木桶新论） 一只木桶能够装多少水，正常情况下取决于三方面的因素 每一块木板的长度，最短的木板决定盛水量（个人） 木板与木板之间的结合是否紧密（协作） 有一个很好的底板（平台） 一个团队的战斗力，不仅取决于每一个成员的水平，也取决于成员与成员之间协作与配合的紧密度，同时团队给成员提供的平台也至关重要！,（3）由原来对结果采用千分制，转变为应用质量管理PDCA原理，分为“A、B、C、D”四档 标准不会为你而改变，你必须学会去适应,评审采用A、B、C、D、E五档表述方式 A-优秀 B-良好
10、 C-合格 D-不合格 判断原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。 标准CBA均有递进关系。,2.评审表达方式,27,标准条款的性质结果,3.评审结果,第一章至第六章评审结果,核心条款未达到C，否决！,4.医院评审体系,（1）医院自我评价 向卫生行政部门提交评审申请书。 医院自评报告。 评审周期内接受卫生行政部门及相关部门检查、 指导结果及整改情况。 评审周期内各年度出院患者病案首页信息及反映 医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等数据信息。 卫生行政部门规定提交的其他材料。,（2）周期性评审 书面评价 评审申请材料。 不定
11、期重点评价结果及整改情况报告。 接受市级以上卫生行政部门组织的专科评价、技 术评估等的评价结果。 接受市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价 控制组织检查评价结果及整改情况。 卫生行政部门规定的其他内容和项目。,医疗信息统计评价 周期内各年度出院患者病案首页等诊疗信息。 医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标。 利用疾病诊断相关分组等方法评价医院绩效。 卫生行政部门规定的其他内容和项目。,现场评价 医院基本标准符合情况 医院评审标准遵从情况 医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况 与医改相关工作开展情况 卫生行政部门规定的其他内容和项目,社会评价 地方政府开展的医疗机构行风评议结果
12、卫生行政部门开展或委托第三方开展的患者满意度调查结果 卫生行政部门规定的其他内容和项目,（3）不定期重点检查 不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查，重点评价的具体内容与办法由卫生行政部门规定。,评价方式 周期性评审（占70） 不定期重点检查（占30）,5.现场评审方法,以查找问题为基本方式（看、问、查、追） （1）查阅资料 （2）医院设施巡查 （3）院长访谈,（4） 住院患者个案追踪 以病人为线索，从“病人”实际感受诊疗服务的体验，了解与评价医院整体的服务质量。 通过追踪病人，了解其在医疗护理服务中的经历，评价医院服务的连贯性。 追踪病人接受诊疗的服务过程，察看
13、环境设施、病人安全、权益、隐私的保护及医院感染控制。 评价医院对评审标准的遵从程度（即，对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程、临床路径等文件的执行力）。,（5） 管理系统追踪 医院感染管理 药事和药物临床应用 危重病患者管理 病理管理 人力资源管理 病历检查,“系统追踪”体现系统管理的思想 评价医院对评审标准、环节要点的遵从程度。即医院对规章制度、管理流程、诊疗常规与操作规范的执行力。考察医院的管理系统是否健全、配套、周密、有无疏漏。,6.现场评审要点,第一章“坚持医院公益性”共有4个核心标准，考评重点： 医院各项任务目标设定。 医院公益性任务和改革重点任务的落实。 应急管理组织和应急指挥系
14、统的建立，并形成有 效快速反应机制。 学科建设，以科研、教学带动医疗服务质量，进而 带动和提升区域医疗服务水平 。,41,第二章“医院服务”共有5个核心标准，涉及医疗流程 的整体设计，患者权益、投诉及环境管理，考评的重 点和难点： 医院为患者就诊的整个流程提供连续的服务。 医院所有的服务内容都应该通过各种形式告 知患者，形成有效信息沟通。 禁烟问题。,43,第三章“患者安全”共有4个核心标准，但在实际工作中本章的10条标准都作为重点。这些标准是最基本、最常用、最易做到；若做不好，势必影响医疗安全与患者权益。,45,检验 危急值,放射 危急结果,超声 危急结果,电生理 危急结果,核医学 危急结果
15、,电话报告危急值 （危急结果）,临床科室、病区,门诊医生,门诊（采血室） 护士,电话记录,医生,护士,电话记录,复检,医技科室医师、检验师,治疗 处置,分析判定,治疗 抢救,接电话人,护士站,值班手机,报告,危急值（危急结果）报告流程图,第四章“医疗质量安全管理与持续改进”共有27条 核心标准，是全部标准中框架结构最为宏大的一章， 考核重点和方法： 质量管理体系是否健全 管理方式是否科学有效 检查医院纵向管理整体性，院科两级、科 室间横向协调性 具体执行措施科学性、有效性及可持续性,医院质 量与安 全管理 委员会,医学影 像管理 委员会,医学感 染管理 委员会,学术 委员 会,医院病 案管理
16、委员会,医院药 事管理 委员会,医院输 血管理 委员会,设备与 物资管 理委员 会,护理管 理委员 会,医院伦 理委员 会,各职能部门,科室质量控制小组35人,质量管理三级组织结构图,质量纵向评价模块的标准： 1. 质量与安全管理组织； 2. 医疗质量管理与持续改进； 3. 医疗技术管理； 4. 临床路径和单病种质量管理与持续改进； 5. 住院诊疗管理与持续改进； 6. 手术治疗管理与持续改进； 13. 疼痛治疗管理与持续改进； 26. 其他特殊诊疗管理与持续改进； 27. 病历（案）管理与持续改进 这些标准应贯穿于各个科室之中，是每个科室都 应当遵循的质量原则。,从第7条到25条标准大部分是以科室为架构，虽然科室名称各不相
