《颅内压增高病人的护理解析课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《颅内压增高病人的护理解析课件（113页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、第十章 颅脑损伤病人的护理,第一节 颅内压增高病人的护理,颅内压调节机制,病因与发病机制,护理评估,护理诊断及合作性问题,护理目标,护理措施,学习目的,掌握颅内压增高病人的临床表现，护理诊断及护理措施 熟悉颅内压增高病人的治疗原则，健康教育 了解颅内压增高病人的病因，辅助检查,颅内压（intracranial pressure ICP）是指颅内容物对颅腔壁所产生的压力,脑组织、脑脊液、血液三者的体积与颅腔容积相适应，使颅内保持着稳定的压力,颅内压,卧位脑脊液压力来表示颅内压（腰穿、颅内压监护）,颅内压可有小范围的波动，与血压和呼吸关系密切,成人正常颅内压为0.7-2.0kpa (70-200
2、mmH2O) 儿童正常颅内压为0.5-1.0kpa (50-100 mmH2O) 颅腔容积（1400-1500ml）,平卧位颅内压持续地超过200mmH2O,颅内压 增高,由于各种原因导致颅内压持续在2.0kpa(200 mmH2O)以上时从而引起相应症状的临床病理综合征称为颅内压增高。 由于颅腔内容物的体积超过了颅腔可代偿的容量而引起的临床现象，患者常伴有头痛、呕吐和眼底视神经乳头水肿,颅内压增高,病因与发病机制,病因,发病机制,病因,可分两大类： (一 ) 颅腔内容物的体积或量增加 1、脑体积增加 （炎症、水肿） 2、脑脊液增多 （分泌多、吸收少） 3、脑血流量增多（CO2分压高、脑血管扩
3、张） (二 ) 颅内空间或颅腔容积缩小 1、颅内占位性病变（血肿、脓肿、肿瘤） 2、先天性畸形 （狭颅症） 3、大片凹陷性骨折,脑水肿等,脑积水等,动静脉畸形、脑充血等,肿瘤、出血、感染、寄生虫等,狭颅征等,年龄：婴幼儿、老年人的特点,影响颅内压增高的因素,3. 病变部位 颅中线、颅后窝阻塞脑脊液循环 病变小可致颅内压高 颅内大静脉附近压静脉窦阻碍静脉 回流、脑脊液吸收症状出现早 4. 伴发脑水肿的程度 炎症病变明显水肿早期即可颅内压升高 5. 全身性疾病继发性脑水肿,影响颅内压增高的因素,颅内压增高的后果,血流量减少 脑疝（brain hernia ） 脑水肿 库欣（Cushing）反应 胃
4、肠功能紊乱及消化道出血 神经源性肺水肿（呼吸促. 痰鸣. 泡沫血性痰）,最早最主要的症状,原因是颅内压增高使脑膜血管和神经受刺激与牵拉所致,在清晨和夜间加重，多位于前额及颞部,呕吐,喷射状,因眼底静脉回流受阻引起,刺激迷走神经或迷走神经核团,头痛,视神经 乳头水肿,临床表现,视乳头充血，边缘不清，中央凹消失，视盘隆起，静脉怒张,眼底,水肿,正常,临床表现,临床表现,意识障碍,生命体 征紊乱,1.颅内高压代偿期：呼吸慢，脉搏慢，血压高 “二慢一高” 2.失代偿期：“二快一低”呼吸快，脉搏快，血压低,Cushing （库欣） 反应,其他,5、脑疝：因颅内分腔之间存在压力差，脑组织从高压区向低压区移
5、位。是颅内压增高最危重的并发症和引起死亡的主要原因,颞叶海马回、钩回小脑幕裂孔,颞叶钩回疝,小脑幕切迹疝,1. 颅内压增高进行性加重 2. 进行性意识障碍 3. 动眼神经受压患侧瞳孔缩小散大 光反射迟钝 / 消失，眼睑下垂、眼球外斜 4. 锥体束受压对侧肢体瘫痪 5. 晚期：深度昏迷，双侧瞳孔散大， 去大脑强直（脑干严重受损）， 生命体征严重紊乱 死亡,（呼吸先停于心跳）,小脑扁桃体、延髓枕骨大孔椎管,小脑扁桃体疝,枕骨大孔疝,1. 剧烈头痛、频繁呕吐 2. 早期颈后疼痛、颈项强直 / 强迫头位； 3. 生命体征紊乱出现较早、意识障碍出现较晚 4. 多无肢体瘫痪、瞳孔改变，但呼吸障碍明显 可在
6、意识清醒状态早期突发呼吸骤停死亡,辅助检查,1、CT 首选 2、MRI （CT不能确诊的情况下行MRI检查，以利于进一步确诊） 3、X线 4、脑血管造影 5、腰椎穿刺 （测脑脊液压力增高。颅内压明显增高的病人禁做，有引起脑疝的危险）,处理原则,1. 处理原发病因 颅内占位性病变病灶切除术 / 部分切除、减压术 脑积水脑脊液分流术 脑疝紧急手术 2. 对不明原因或一时不能解除原因者 脱水治疗： 静脉20%甘露醇、速尿、固利压 口服氢氯噻嗪、乙酰唑胺、氨苯喋啶、速尿, 激素治疗：地塞米松、氢化可的松、强的松 抗感染 过度换气：增加氧分压、排出CO2 Pa CO2 每下降1mmHg，脑血流量递减2%
7、 冬眠低温：降低脑代谢，减轻脑水肿 对症治疗镇静、止痛、抗癫痫 脑脊液体外引流,护理评估,健康史,身体状况,心理-社会状况,辅助检查,治疗要点及反应,健康史,有无颅脑外伤、颅内感染、脑肿瘤、高血压、脑动脉硬化、颅脑畸形等病史，初步判断颅内压增高的原因。 有无合并其它系统的疾病。 有无呼吸道梗阻、咳嗽、便秘、癫痫等导致颅内压增高的诱因。 询问症状出现的时间和病情进展情况，以及发病以来做过那些检查和用药等情况。,身体状况,颅内压增高的主要临床表现 头痛、呕吐、视神经乳头水肿，即“三主征”。 头痛是最常见的症状，以早晨和晚间较重，多位于前额和颞部，程度可随颅内压增高而加重，当低头、弯腰、用力、咳嗽时
8、加重。 呕吐呈喷射状，可伴有恶心，与进食无关，呕吐后头痛可有缓解。 视神经乳头水肿：因视神经受压，眼底静脉回流受阻所致，是颅内压增高的重要客观体征。眼底检查可见视神经乳头水肿、充血、模糊不清、中央凹陷消失，视网膜静脉怒张，严重者可见出血。,进行性意识障碍和生命体征紊乱 颅内压增高的初期可有嗜睡、反应迟钝等，进而出现昏睡、昏迷。 生命体征的变化为：血压增高，以收缩压为主，故脉压差加大；脉搏慢而有力，呼吸深慢（二慢一高），这种典型的生命体征改变称库欣（Cushing）反应 。,身体状况,脑疝的表现 小脑幕切迹疝 是小脑幕上方的颞叶海马回、沟回通过小脑幕切迹向幕下移位，常由一侧颞叶或大脑外侧的占位性
9、病变引起。在颅内高压的基础上出现进行性意识障碍、患侧瞳孔暂时缩小后逐渐扩大、病变对侧肢体瘫痪、生命体征紊乱、最后呼吸心跳停止。,身体状况,脑疝的表现 枕骨大孔疝 是小脑扁桃体经枕骨大孔向椎管的移位。病情变化快、头痛剧烈、呕吐频繁、颈项强直、生命体征改变显著，而意识障碍和瞳孔改变出现较晚。由于延髓的呼吸中枢受压，病人可突发呼吸、心跳骤停而死亡 。,身体状况,心理-社会状况,颅内压增高的病人可因头痛、呕吐等引起烦躁不安、焦虑、紧张等心理反应。要了解病人对疾病的认知程度和恢复信心，了解家属对疾病的认知和心理反应，对病人的关心程度及家庭经济情况。,29,案例启迪,女性，70岁，因颅内压增高，头痛逐渐加
10、重。行腰椎穿刺脑脊液检查后，突然呼吸停止，双侧瞳孔直径2mm，以后逐渐散大，血压下降，判断该病人可能发生了脑疝，根据身体状况分析，应为枕骨大孔疝。原因是腰椎穿刺使椎管内压力骤然下降，部分脑组织经高压区向低压区移位而发生脑疝。,护理诊断,1、潜在的并发症（脑疝） 2、有体液不足的危险 与频繁呕吐，长期不能进食有关 3、疼痛 与颅内压增高有关 4、清理呼吸道无效 与意识障碍有关 5、组织灌注异常 与颅内压增高有关 6、有受伤的危险,护理目标,病人颅内压降低 脑组织灌流量改善 头痛减轻,体液平衡 生命体征平稳 意识状态改善,护 理 措 施,健康指导,一般护理,病情观察,心理护理,配合治疗,护理措施,
11、（一）一般护理 1、 体位 （床头抬高1530的斜坡卧位，有利于脑静脉回流，减轻脑水肿） 2、吸氧 （持续或间断）昏迷病人或呼吸不畅者，可行气管切开，可行气管切开护理，及时吸痰保持呼吸道通畅 3、饮食与补液（适当限制水、钠，防脑水肿） 4、保持正常体温和防治感染 5、密切观察病情 6、生活护理。,（二）防止颅内压骤然升高的护理 1、休息 2、保持呼吸道通畅:（清理呼吸道分泌物、托起下颌、防止颈部过曲、据病人情况尽早气管切开、重视基础护理） 3、免剧烈咳嗽和便秘：（避免咳嗽感冒、多吃蔬菜水果、给予缓泄剂、开塞露肛用 、 禁忌高压灌肠） 4、协助医师及时控制癫痫发作 5、躁动的处理（寻找原因解除，
12、防止强制约束以免颅压增高）,（三）药物治疗的护理 1、脱水治疗的护理：最常用20%甘露醇250ml，在1530分钟内滴完。（输液速度快，否则加重循环系统负担。防止颅内压反跳现象，交替应用脱水药物）。 2、激素治疗的护理：常用地塞米松510mg，改善血管屏障通透性，预防和治疗脑水肿。（观察有无因应用激素诱发应激性溃疡出血、感染等不良反应）。,（四）辅助过度换气的护理 过度换气的主要副作用是减少脑血流、加重脑缺氧，因此，应定时进行血气分析，维持病人Pa02于(90100mmHg)、PaC02(2530mmHg)水平为宜。过度换气持续时间不宜超过24小时，以免引起脑缺血。,（五）冬眠低温治疗的护理：
13、 1、安置单间，室温在1820为宜； 2、先冬眠后降温 一般降至肛温3432较合适； 3、冬眠中注意神志、瞳孔、生命体征变化，若BP低于70Hg则应停冬眠； 4、静脉滴冬眠药降温，以每小时降1为宜；,5、输液量不宜超过1500 ml /日，若采用鼻饲，温度应同体温；量不宜超过300 ml ，并防腹胀； 6、防肺部和尿路感染，防冻伤和压伤； 7、复温时宜先停物理降温，再停冬眠，并盖保温。让自然升温。,(六)脑室引流的护理 1、引流管的位置：无菌引流瓶(袋)，妥善固定引流管及引流瓶(袋)，引流管开口需高于侧脑室平面1015cm，以维持正常的颅内压。搬动病人时应将引流管暂时夹闭，防止脑脊液反流。 2
14、、引流速度及量：每日引流量以不超过500ml为宜 3、保持引流通畅：若阻塞，可挤压引流管，或在无菌操作下用注射器抽吸，切忌不可冲洗,4、观察并记录脑脊液的颜色、量及性状： 5、严格遵守无菌操作原则：每日定时更换引流瓶(袋)时先夹住引流管，防止空气和脑脊液逆流 6、拔管：开颅术后脑室引流管一般放置34日，拔管前先试夹管12天。 7、脑脊液分流术后的护理：严密观察病情，判断分流术效果。,（七）脑疝的急救与护理（一旦发生应争分抢秒抢救） 快速滴注脱水剂或静脉注射，并留置导尿管观察脱水效果； 保持呼吸道通畅、给氧，或气管插管； 发生枕骨大孔疝可行脑室引流。 密切观察意识，瞳孔，呼吸，血压，脉搏变化 在
15、无法一时除因，而脑疝危及生命的紧急情况下可行姑息手术： 脑室引流、颞肌下减压（小脑幕切迹疝）、 枕下减压（枕骨大孔疝）或脑脊液分流术。,（八）维持正常的体液容量 1、作好呕吐的护理：及时清理呕吐物，防止误吸，观察并记录呕吐物的量和性质。 2、脱水治疗的护理：使用脱水剂可使钠、钾等排出过多，引起电解质紊乱，应注意观察，遵医嘱适当补充。 3、观察记录：记录24小时出入液量，注意病人脱水症状以及血电解质水平。,（九）缓解疼痛 1、有效降低颅内压：作好降低颅内压的相应护理，有效控制颅内压力。 2、镇痛：遵医嘱应用镇痛剂，但禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸中枢；避免加重头痛的因素，如咳嗽、打喷嚏，或弯腰、
16、低头以及用力活动等,（十）密切观察病情变化 1、意识状态：二种分级方法： 传统方法清醒. 模糊. 浅昏迷. 昏迷. 深昏迷 Glasgow 昏迷评分法睁眼、语言、运动 最高15分清醒，8分昏迷，最低3分 2、瞳孔 3、生命体征 4、有条件者可作颅内压监测,46,表10-1 格拉斯哥昏迷计分表,最高15分，表示意识清醒；8分以下为昏迷；最低3分，脑死亡。,昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估，正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。 轻度昏迷：13分到14分。 中度昏迷：9分到12分。 重度昏迷：3分到8分。 低于3分：因插管气切无法发声的重度昏迷者会有 2T 的评分。 * 将三类得分相加，即得到GCS评分。（最低3分，最高15分）。,护理评价,1、病人颅内压增高症状是否得到缓解，头痛是否减轻，意识状态是否改善。 2、体液是否平衡，生命体征是否平稳，尿比重是否在正常范围，有无脱水症状和体征。 3、病人是否主诉头痛减轻，舒适感
