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1、神经内科ICU 王翠萍,一氧化碳中毒 护理查房,1病例汇报 2.概念 3.病因及发病机制 4.临床表现 5.治疗 6.护理诊断 7.护理措施,病例汇报,1病情：患者王德成，男，62岁，已婚。因“被发现意识不清半小时”于2014-03-17 16：45入抢救室。患者半小时前被家人发现倒在密闭室内，室内有木碳炉，呼之不应，小便失禁，身周无酒瓶，药瓶，无呕吐物，无肢体抽搐，急送我院，全身皮肤未见异常，头胸部CT示颅内未见明显异常改变；双下肺少量渗出。既往体健。予吸氧，高压氧，醒脑，活血，护胃等处理后，神志稍有改善，于21：00，转入二十三病区进一步治疗。 2：体格检查：患者昏迷，双瞳等大等圆直径3.
2、0mm，对光反射迟钝， T36.2 P87次/分 R18次/分 BP152/80mmHg ，spo2 88%。,概 念,一氧化碳中毒，俗称煤气中毒。在生产和生活中，含碳物质燃烧不完全产生一氧化碳，通过呼吸道进入机体内引起中毒。一氧化碳与人体血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白，致使机体各组织尤其脑组织缺氧 而产生一系列症状和体征。,病 因,1.工业上炼钢、炼焦、烧窑等在生产过程中炉门或窑门关闭不严，煤气管道漏气，汽车排出尾气，都可逸出大量的一氧化碳。 2.矿井打眼放炮产生的炮烟及煤矿瓦斯爆炸时均有大量一氧化碳产生。 3.化学工业合成氨、甲醇、丙酮等都要接触一氧化碳。 4.冬季用煤炉、火炕取暖室内门窗紧
3、闭，火炉无烟囱，或烟囱堵塞、漏气、倒风以及在通风不良的浴室内使用燃气加热器淋浴都可发生CO中毒。 5.失火现场空气中CO浓度可高达10%、也可发生中毒。,发病机理,CO中毒主要引起全身组织缺氧。CO吸入体内后，85%与血液中红细胞的血红蛋白(Hb)结合，形成稳定的COHb。CO与Hb的亲和力比氧与Hb的亲和力大240倍。吸入较低浓度CO即可产生大量COHb。COHb不能携带氧，且不易解离，是氧合血红蛋白(02Hb)解离速度的l/3600。COHb的存在还能使血红蛋白氧解离曲线左移。血氧不易释放给组织而造成细胞缺氧。此外，CO还可与肌球蛋白结合，抑制细胞色素氧化酶，但氧与细胞色素氧化酶的亲和力大
4、于CO。组织缺氧程度与血液中COHb占Hb的百分比呈比例关系。血液中COHb%与空气中CO浓度和接触时间有密切关系。,发病机理,CO中毒时，体内血管吻合枝少而代谢旺盛的器官如脑和心最易遭受损害。脑内小血管迅速麻痹、扩张。脑内三磷酸腺苷(ATP)在无氧情况下迅速耗尽，钠泵运转不灵，钠离子蓄积于细胞内而诱发脑细胞内水肿。缺氧使血管内皮细胞发生肿胀而造成脑血管循环障碍。缺氧时，脑内酸性代谢产物蓄积，使血管通透性增加而产生脑细胞间质水肿。脑血循环障碍可造成血栓形成、缺血性坏死以及广泛的脱髓鞘病变。,发病机理,一氧化碳中毒对机体造成三方面的影响： 1）抑制氧的运输； 2）降低氧在组织中的释放； 3）妨碍
5、组织对氧的利用。,临床表现,根据临床症状严重程度及碳氧血红白的含量，中毒程度可分为： 轻度中毒 中度中毒 重度中毒 迟发性脑病（神经精神后发症）,临床表现,轻度中毒 血液COHb浓度可在10%-20%。可出现搏动性剧烈头痛，头晕，恶心，呕吐，无力、嗜睡，心悸，意识模糊等。此时若及时脱离中毒环境，吸入新鲜空气，症壮可较快消失。 中度中毒 血液中COHb浓度30%40%。除上述症状加重外，常出现神志不清，多为浅昏迷，面色潮红，口唇呈桃红色，脉快，多汗。如及时脱离中毒环境,积极抢救,多在数小时后清醒.一般无明显并发症。 重度中毒 血液COHb浓度可高于50%病人出现深昏迷，抽搐，呼吸困难，面色苍白、
6、四肢湿冷、全身大汗、血压下降。最后因脑水肿，呼吸、循环衰竭而死亡。,临床表现,迟发性脑病（神经精神后发症）,急性CO中毒病人在清醒后，经过2-60天的“假愈期”，可出现 下列临床表现： 1.精神意识障碍 出现幻视、幻听、忧郁、烦躁等精神异常，少数可发展为痴呆。 2.锥体外系神经障碍 出现震颤麻痹征，部分病人逐渐发生表情缺乏，肌张力增加，肢体震颤及运动迟缓。 3.锥体系神经损害及大脑局灶性功能障碍 可发生肢体瘫痪、大小便失禁、失语、失明等。,诊断,CO接触史 中枢损害 的症状和体征 血液COHb浓度测定,急救治疗,现场急救： 迅速将患者转至空气新鲜的地方，保暧、保持呼吸道通畅，心跳呼吸骤停者，要
7、立即进行心肺复苏。,院内急救： 1.迅速纠正缺氧 中毒轻者给予高流量鼻导管吸氧或面罩加压给氧，重者要尽快给予高压氧治疗。 2.防治脑水肿 严重中毒后，脑水肿可在2448h发展到高峰。脱水疗法很重要。目前最常用的是20%甘露醇，静脉快速滴注。待23天后颅压增高现象好转，可减量。也可注射呋塞米脱水。三磷酸腺苷、肾上腺糖皮质激素如地塞米松也有助于缓解脑水肿。如有频繁抽搐，目前首选药是地西泮，抽搐停止后再静滴苯妥英。 3.促进细胞代谢 能量合剂脑细胞菅养药 4.防治并发症 迟发性脑病褥、疮、感染、心衰、心律失常,治疗,3.应用能量合剂，促进细胞代谢 常用药物有三磷酸腺苷、辅酶A、细胞色素C和大量维生素
8、C等。 4.防治并发症 迟发性脑病 、压疮、感染、心衰、心律失常,高压氧治疗机理：,1.高压氧能加速碳氧血红蛋白的解离，促进一氧化碳的清除，使血红 蛋白恢复携氧的功能。高压氧能提高动脉血氧分压，增加血氧含量，增 加血液中物理溶解的氧，显著加速碳氧血红蛋白的解离，使毛细血管内 的氧容易向细胞内弥散，使氧的弥散距离增加，组织流量及耗氧量减少， 使组织得到足够的溶解氧，大大减少机体对血红蛋白携氧的依赖性，从 而迅速纠正低氧血症，改善机体缺氧状态，加速组织的修复。 2.高压氧能使颅内血管收缩，使其通透性降低，则有利于降低颅内压， 减轻脑水肿。高压氧在治疗急性一氧化碳中毒时具有独特的非常重要的 作用，这
9、不仅是由于它能迅速缓解症状，而且高压氧对急性一氧化碳中 毒所致的各种并发症有明显的预防作用，还能够预防发生严重的迟发性 脑病。因为急性一氧化碳中毒时多数神经病学表现发生在中毒晚期，也 叫后发症，也叫继发综合征。如果急性一氧化碳中毒患者，经在常压下 吸氧、药物治疗后，这些后发症常发生在中毒后260天，甚至有些转 为后遗症。但急性一氧化碳中毒患者经高压氧治疗后，则可避免并发症 的发生，减少后遗症。,1：急性意识障碍（与急性中毒引起中枢神经损害有关） 2：组织缺氧（与CO中毒有关） 3：颅内压增高（与脑水肿有关） 4：有误吸的危险（与意识不清、呕吐有关） 5: 有皮肤完整性受损危险（与昏迷和大小便失
10、禁有关） 6: 知识缺乏 （缺乏一氧化碳中毒相关知识） 7：恐惧、焦虑（与突发疾病和环境陌生及预后情况有关） 8：潜在并发症：迟发性脑病 肺水肿 心肌损害 呼吸衰竭 上消化道出血等。,常见护理问题：,1意识障碍 【护理措施】 1.给予高流量的面罩吸氧，及时纠正脑缺氧。 2.去枕平卧，头偏向一侧，注意保持呼吸道通畅，防止分泌物阻塞和舌后坠。 3.心电监护，严密观察病人神志，瞳孔、光反射及生命休征变化，如发现异常，及时通知医生进行处理。 4.遵嘱使用醒脑药物。,2：组织缺氧（与CO中毒有关）,【护理措施】 1.遵嘱给予高流量的面罩吸氧，加速COHB的解离，增加一氧化碳的排出，纠正组织缺氧。 2.早
11、期做高压氧治疗,3：颅内压增高（与脑水肿有关） 【护理措施】 1.头部抬高1530度角。 2.遵嘱应用脱水利尿药物20%甘露醇，快速静滴，静滴甘露醇时要注意观察有 无液体外漏，以免引起组织坏死。 3.联合应用醒脑药物和促进脑细胞代谢的药物。 4.要注意水电解质平衡，准确记录24h出入量。 5 密切观察患者瞳孔变化。,4：有误吸的危险（与意识不清、呕吐有关） 【护理措施】 1.患者取去枕平卧位、头偏向一侧，抬高床头30度角。 2.及时清理分泌物，保持呼吸道通畅。 3.严密观察呼吸及血氧饱和度变化。,5: 有皮肤完整性受损危险（与昏迷和大小便失禁有关） 【护理措施】 1.给予卧气垫床 ，定时翻身拍
12、背，翻身时避免拖、拉、推的动作. 2.保持皮肤清洁干燥，床单干净平整。 3 对受压发红的部位及早应用美皮康予以保护 4 加强营养支持。,6: 知识缺乏 （缺乏一氧化碳中毒相关知识） 【护理措施】 1.向患者及家属讲解一氧化碳中毒的发病机制、临床表现及治疗方法。 2.告诫患者及家属家庭使用煤气及煤炉时要注意安全，做好通风设备。 3.不要在放煤炉的房间里休息，少用煤炉取暖。 4.要提高预防意识，学会简单的急救知识及技术，以减少意外伤害的发生。,7：恐惧、焦虑（与突发疾病和环境陌生及预后情况有关）,【护理措施】 1.向患者讲解疾病的有关知识，消除其紧张与恐惧心理，精神上得到放松，主动配合治疗与护理。
13、 2.耐心倾听病人的诉说，了解其苦恼，鼓励病人表达出内心的恐惧，给予心理支持。 3.为患者营造安全舒适病房环境。,8：潜在并发症：迟发性脑病 肺水肿 心肌损害 呼吸衰竭 上消化道出血等。,【护理措施】 1.严密观察神志、意识、血压、脉搏、呼吸、尿量等情况并做好记录 2.给予心电监护，监测病人心律、心率、血压、脉搏、呼吸及心电图改变，并做好记录。 3.保持输液通畅，并根据心率、血压、呼吸及用药情况随时调整滴速 4.必要时配合抢救,一氧化碳中毒健康教育,1一氧化碳能使血液的携氧功能发生障碍，吸入过多可导致组织急性缺氧，出现呼吸循环和神经系统的病变，甚至造成死亡。 2家庭用火炉要安装烟囱，保持室内通
14、风。厂矿要认真执行安全操作规程，煤气管道要经常维修，以防漏气。 3.不使用淘汰热水器，如直排式热水器和烟道式热水器，这两种热水器都是国家明文规定禁止生产和销售的；不使用超期服役热水器；安装热水器最好请专业人士安装，不得自行安装、拆除、改装燃具。冬天冲凉时浴室门窗不要紧闭，冲凉时间不要过长。,健康教育,4.开车时，不要让发动机长时间空转；车在停驶时，不要过久地开放空调机；即使是在行驶中，也应经常打开车窗，让车内外空气产生对流。感觉不适即停车休息；驾驶或乘坐空调车如感到头晕、发沉、四肢无力时，应及时开窗呼吸新鲜空气。 5.在可能产生一氧化碳的地方安装一氧化碳报警器。一氧化碳报警器是专门用来检测空气中一氧化碳浓度的装置，能在一氧化碳浓度超标的时候及时地报警，有的还可以强行打开窗户或排气扇，使人们远离一氧化碳的侵害。 6病人清醒后鼓励病人在床上活动,尽早进行肢体功能锻炼和按摩，被动运动，早日恢复生活自理能力。 7坚持服药和高压氧治疗，避免迟发性脑病的发生。,
