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1、精神病学,福建省精神卫生中心 福州市第四医院 林 巧,第五章 脑器质性精神障碍 与躯体疾病所致精神障碍,概述,器质性精神障碍：由于脑部疾病或躯体疾病引起的精神障碍。分脑器质性精神障碍和躯体疾病所致精神障碍,常见的临床综合征,谵妄(急性脑病综合征) 痴呆 遗忘综合征 其他,一、谵妄,急性脑病综合征 急性、一过性、广泛性的认知障碍，以意识障碍为主要特征。一般病情发展速度较快、病程较短暂，病变可逆，预后较好。,住院病人的发生率10%30%，全麻外科手术后达50。通常持续数小时或数天，10-12天完全恢复，有时可达30天。有的患者可有1-3天的前驱期。 综合性医院最常见 内外科住院病人：5-15% 内
2、科ICU：15-25% 外科ICU：18-30% 老年病房：16-50% 严重烧伤住院病人：20-30% 心脏手术后：30%,病因,感染 戒断症状 代谢及内分泌紊乱 外伤 中枢神经系统病变 营养缺乏 急性血管性疾病 中毒、缺氧,发病机制,人血白蛋白水平下降 神经递质浓度异常：内啡肽、乙酰胆碱 脑氧化代谢降低：可导致乙酰胆碱合成减少。 其他：脑组织的非特异性改变如充血、水肿，因而是可逆的，多数预后良好。,临床表现,一般急性起病 前驱期 前驱期有焦虑、激越行为、注意涣散、睡眠障碍等，持续1-3天。 意识障碍 意识清晰度下降，神志恍惚、注意力不能集中、夜晚意识混浊，昼轻夜重的特点。 定向障碍和记忆力
3、下降 感知障碍 出现感觉增强，大量的错觉、幻觉，以幻视多见。幻觉内容多生动鲜明，具有恐怖性，患者常恐惧、紧张。,临床表现,不协调性精神运动性兴奋或抑制 可有冲动行为，思维不连贯，理解困难，出现片断的妄想。夜重昼轻。 情绪焦虑、抑郁、愤怒 持续时间数小时数日。意识清醒后可部分或全部遗忘。,临床表现,活跃型 兴奋、激越、冲动、逃跑、破坏、不协调性精神运动性兴奋。 安静型 活动减少，警觉性降低、思维不连贯、数问不答等。,例：某退休会计，半夜起床，狂呼：天亮了！不识妻儿为何人，称保姆为去世的母亲。患者惊恐异常，狂奔出屋，被民警收容，家人去认领，患者双手作一些不解其意的动作，忽而大笑，忽而大哭。 送到医
4、院，发现意识模糊，白细胞升高，X片证实为肺炎。住院1周痊愈出院。,急性起病 意识障碍 定向障碍 认知功能受损 根据病史、体格检查和实验室检查明确谵妄病因,诊断,病因治疗 原发疾病治疗。 支持治疗 水、电解质平衡，保证能量供应。 对症治疗 精神药物治疗应小剂量、短期治疗。精神症状首选氟哌啶醇；睡眠障碍：适量苯二氮卓类 护理 安静环境、柔和的灯光可减少因光线不足产生的错觉。,治疗与护理,二、痴呆,慢性脑综合症 痴呆（ dementia )是指较严重的、持续的认知障碍。临床上以缓慢出现的智能减退为主要特征，伴有不同程度的人格改变，但没有意识障碍。因起病缓慢，病程较长，故又称为慢性脑综合症。,病因,中
5、枢神经系统变性性疾病 其他疾病：脑血管疾病、占位性病变、感染、创伤 代谢障碍和内分泌障碍 中毒、缺氧,智能减退 人格改变 定向障碍 自知力缺失,临床表现,临床表现,早期表现（难察觉） 近记忆力 学习新知识能力 对疾病有自知力，因此焦虑、易激惹 个性变化：孤僻、自私、对人冷淡、缺乏主动性。,中期表现（易察觉） 近记忆力 ，远记忆力 理解、判断、计算、定向力均受损 思维失去条理 由于智能与个性受损，易出现妄想 行为控制力,临床表现,晚期表现（主要为智能、人格衰败） 记忆力 自理能力 言语理解与表达能力 行为刻板 最后大小便失禁、肢瘫，死于感染、衰竭等,临床表现,1.症状的诊断 智能的临床检查与心理
6、测量 2.病因的诊断,诊断,简易智力检查,1. 现在是-年-月-日？星期-？-季节？ 5分 2. 这里是-省-县？-医院-科-楼？5分 3. 请复述三个词：森林、马儿、苹果 3分 4. 10077777 （连减五次） 5分 5. 示以“手表”、“钢笔”，让受试者说出其名称2分 6. 要求口念：“吃葡萄不吐葡萄皮” 1分 7. 指令 “用你的右手拿起一张纸，对折后放到桌上”，要求患者做 3分 8. 示以写有“请闭上眼睛”的纸条，让受试者照着做 1分 9. 记得刚才说过的那三个词吗？ 1分 10.写一个句子 1分 11.画右侧的图形 1分 20分为痴呆，21-23分可疑痴呆， 24分无痴呆,鉴别诊
7、断,因患者病前的性格特点可在病后表现得更为突出，使临床表现带有忧郁或偏执色彩，以致把脑部局灶性损害误诊为功能性精神病； 因为外表上的认知功能障碍，把严重的抑郁障碍误诊为痴呆； 缺乏明显体征的脑器质性综合征的患者误诊为神经症等。 如果患者的精神症状不能从心理社会因素上加以理解时，常应考虑到有器质性障碍的可能。,鉴别诊断（主要与老年抑郁） 抑郁起病和求医间隔时间短，痴呆为缓慢发病 抑郁既往多有心境障碍病史或家族史 抑郁患者在记忆障碍发生前有情绪障碍 抑郁患者抱怨自身的认知障碍，痴呆患者不明显抱怨 抑郁患者远、近记忆力都有“下降”，痴呆患者近记忆力差于 远记忆力 抑郁患者晨重晚轻，痴呆患者有日落综合
8、征,1015%的痴呆病因可医（如甲状腺功能减退、维生素B12缺乏等）。 处理伴发的精神症状 试用一些促脑代谢药物 不可逆的患者加强康复训练，减缓衰退,治疗与护理,护理 生理方面：保持能量，防止躯体外伤 心理方面：维护自尊，防止激动，调节应激 社会功能：定向力训练，语言交流,治疗与护理,三、遗忘综合征,又称柯萨科夫综合征(Korsakoff s syndrome） 是由脑器质性病理改变所致的一种选择性、局灶性认知功能障碍。以近事记忆障碍为主要特征，可伴有虚构。无意识障碍，智能相对完好。 病变部位在下丘脑后部和近中线结构的脑损伤。 见于酒中毒、缺氧、血管性疾病等。,四、人格改变,对个人卫生和周围事
9、件关心度发生显著变化 有偷窃、攻击他人等反社会行为 情绪波动，哭笑无常 原有个性特征进一步突出 可出现精神病性症状，如幻觉、妄想、抑郁、焦虑、睡眠障碍、行为问题等。,器质性妄想症 器质性幻觉症,五、其他,器质性精神病的诊断原则,凡怀疑患者脑器质性精神障碍时，必须深入了解其意识和智能的情况以及神经系统体征。还应掌握其他有关因素进行综合分析，根据典型的临床综合征特点，以判定其性质属于脑器质性还是功能性精神障碍，属于急性还是慢性病程。但有时单凭精神综合征难以作定性与定位诊断，还必须依靠病史，躯体与神经系统体征，以及各种实验室辅助检查，以排除造成误诊的各种可能。,各论,一 脑器质性精神障碍 二 躯体疾
10、病所致精神障碍,脑器质性精神障碍：由脑病导致的精神障碍。 分类 脑变性疾病 脑血管病 颅内感染 颅脑外伤 颅内肿瘤 癫痫性精神障碍 其他,各论一 脑器质性精神障碍,脑器质性所致精神障碍与躯体疾病所致精神障碍，二者不能截然分开 精神疾病通常分为“器质性” 和“功能性”精神障碍两大类，注意二者的区分只是相对的、有条件的,共同临床特点,有引起精神障碍的脑部疾病、脑损伤或脑功能不全的证据； 脑病变和精神症状发作有时间上的关系； 精神障碍可因原发性脑部疾病的变化而发生相应的变化。 精神症状不是由其他病因引起（如明显的家族遗传史或应激等诱发因素）。,额叶：人格改变、行为放纵、幼稚、性行为亢进、表情欣快，或
11、表情淡漠、反应迟钝、动作笨拙，注意涣散，定向障碍，自知力受损，智力无损害 顶叶：神经心理障碍为主，精神症状少见，误诊癔症 颞叶：智能缺陷、人格改变，情绪不稳、攻击行为。易致癫痫发作、分裂样精神障碍 枕叶：复杂的视觉认知功能障碍-原始性幻觉，误诊癔症 胼胝体：部位不同症状不同。前部以情感障碍，后部以智能缺损为主 间脑：嗜睡和睡眠过度，情感控制不良伴情感爆发，近记忆障碍、主动性差、进行性智能衰退,脑部局灶性损害所致精神障碍,临床特征 急性起病:意识障碍 慢性起病:记忆障碍、人格改变、痴呆综合征 治疗原则 病因治疗 谨慎应用抗精神病药物,概念 阿尔茨海默病（AD）：病因未明的原发性退行性脑变性疾病。
12、多起病于老年期，潜隐起病，病程缓慢且不可逆，临床上以智能损害为主。病理改变主要为皮质弥漫性萎缩，沟回增宽，脑室扩大，神经元大量减少，并可见老年斑（SP），神经原纤维缠结（NFT）等病变，胆碱乙酰化酶及乙酰胆碱含量显著减少 65岁以前起病者旧称老年前期痴呆，或早老性痴呆，有同病家族史，病情发展较快，颞叶及顶叶病变较显著，常有失语和失用,（一）阿尔茨海默病-AD,流行病学,AD的发病率与年龄呈正相关，女性多于男性。 65岁以上的老年人4%7% 。80岁 20%，尸解表明50%70%是AD 65岁以上的老年人中， AD的年发病率约为1% AD的发病危险因素：年老、痴呆家族史、脑外伤史、抑郁症史、低教
13、育水平等,阿尔茨海默病,病因及发病机制 AD的神经病理 脑的全面萎缩，脑沟增宽和脑室扩大，老年斑（SP）、神经纤维缠结（NFT）大量出现于大脑皮层中。 脑萎缩以额、颞、顶前叶、海马最明显。,阿尔茨海默病,SP中心是-淀粉样蛋白，它是 -淀粉样蛋白前体（APP）的一个片断。APP积累可诱导神经元凋亡。外周为变性的胶质细胞增生，内面有大量的硅、铝沉积。 NFT是由双股螺旋丝构成，主要成分是高度磷酸化的tau 蛋白。,阿尔茨海默病,神经化学 AD患者脑内乙酰胆碱（ACH）明显减少，NE、5-HT、谷氨酸均减少。 AD的分子遗传学 AD发病与遗传有关，有家族史的患病率是普通人群的3倍。有3种早发型家族
14、性常染色体显性遗传的致病基因。包括：,阿尔茨海默病,21号染色体上的APP基因， 14号染色体上的早老素1基因（SP1） 1号染色体上的早老素2基因（SP2） 19号染色体的载脂蛋白E（APOE）基因是老年型AD的危险因子。有APOE4基因者AD风险率增加，发病年龄提前。,阿尔茨海默病,临床表现 AD一般起病缓慢，进行性发展，无缓解，病程810年。个别人也可持续15年。 最后发展为严重痴呆，常因褥疮、骨折、肺炎、营养不良等继发躯体疾病或衰竭而死亡。,临床症状分为认知功能减退症状和非认知性精神症状。根据疾病的发展和认知功能缺损的严重程度，可分为轻度、中度和重度,阿尔茨海默病,轻度 近记忆障碍：常
15、为首发及最明显症状，首先出现近事遗忘。学习新知识困难，看书报后不能回忆起其中的内容。 时间定向障碍，计算力减退。 人格改变：变得孤独、自私冷漠。不关心别人，对新环境不能适应。情绪不稳，易激惹 思维迟缓，对较复杂之工作不能胜任，能完成已熟悉的日常事务或家务，个人生活基本能自理。,阿尔茨海默病,中度 远记忆力下降。日常用品丢失，遗忘贵重物品。不能回忆自己的工作经历、自己的生日。在熟悉的环境中出现迷途现象。 出现时间、地点定向障碍 言语功能障碍明显，命名不能，失认以面容认识不能最常见，失用表现为不能正确地以手势表达，无法做出连续的动作。不能工作、难以完成家务劳动，基本生活料理也需家人督促或帮助。,阿
16、尔茨海默病,中度 出现虚构、错构，生活自理困难、妄想（嫉妒妄想、被窃妄想、关系妄想） 行为紊乱，收集废物视为珍宝，乱拿他人物品。 本能亢进，羞耻感下降，当众裸体。 攻击行为，睡眠颠倒。,阿尔茨海默病,重度 全面衰退，记忆力、思维及其他认知功能皆严重受损。 口吃不清、卧床不起、大小便失禁、原始动作（如强握、吸吮反射）、肌张力增高。 最明显的神经系统体征是肌张力增高，肢体屈曲。,病程呈进行性，一般经历8-10年，罕见自发缓解或自愈，最后发展为严重痴呆，常因褥疮、骨折、肺炎、营养不良等继发躯体疾病或衰竭而死亡。,阿尔茨海默病-AD,阿尔茨海默病,诊断 起病缓慢，进行性发展的痴呆，排除其他疾病即可诊断。有CT、MRI证据。,阿尔茨海默病,鉴别诊断 PICK病 进行性痴呆，中年起病，病理改变是额、颞叶萎缩，神经原细胞呈气球样变。早期即出现人格及行为改变，以后出现记忆障
