《精神病学器质性精神障碍汇总课件》由会员分享,可在线阅读,更多相关《精神病学器质性精神障碍汇总课件(117页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、精神病学,福建省精神卫生中心 福州市第四医院 林 巧,第五章 脑器质性精神障碍 与躯体疾病所致精神障碍,概述,器质性精神障碍:由于脑部疾病或躯体疾病引起的精神障碍。分脑器质性精神障碍和躯体疾病所致精神障碍,常见的临床综合征,谵妄(急性脑病综合征) 痴呆 遗忘综合征 其他,一、谵妄,急性脑病综合征 急性、一过性、广泛性的认知障碍,以意识障碍为主要特征。一般病情发展速度较快、病程较短暂,病变可逆,预后较好。,住院病人的发生率10%30%,全麻外科手术后达50。通常持续数小时或数天,10-12天完全恢复,有时可达30天。有的患者可有1-3天的前驱期。 综合性医院最常见 内外科住院病人:5-15% 内
2、科ICU:15-25% 外科ICU:18-30% 老年病房:16-50% 严重烧伤住院病人:20-30% 心脏手术后:30%,病因,感染 戒断症状 代谢及内分泌紊乱 外伤 中枢神经系统病变 营养缺乏 急性血管性疾病 中毒、缺氧,发病机制,人血白蛋白水平下降 神经递质浓度异常:内啡肽、乙酰胆碱 脑氧化代谢降低:可导致乙酰胆碱合成减少。 其他:脑组织的非特异性改变如充血、水肿,因而是可逆的,多数预后良好。,临床表现,一般急性起病 前驱期 前驱期有焦虑、激越行为、注意涣散、睡眠障碍等,持续1-3天。 意识障碍 意识清晰度下降,神志恍惚、注意力不能集中、夜晚意识混浊,昼轻夜重的特点。 定向障碍和记忆力
3、下降 感知障碍 出现感觉增强,大量的错觉、幻觉,以幻视多见。幻觉内容多生动鲜明,具有恐怖性,患者常恐惧、紧张。,临床表现,不协调性精神运动性兴奋或抑制 可有冲动行为,思维不连贯,理解困难,出现片断的妄想。夜重昼轻。 情绪焦虑、抑郁、愤怒 持续时间数小时数日。意识清醒后可部分或全部遗忘。,临床表现,活跃型 兴奋、激越、冲动、逃跑、破坏、不协调性精神运动性兴奋。 安静型 活动减少,警觉性降低、思维不连贯、数问不答等。,例:某退休会计,半夜起床,狂呼:天亮了!不识妻儿为何人,称保姆为去世的母亲。患者惊恐异常,狂奔出屋,被民警收容,家人去认领,患者双手作一些不解其意的动作,忽而大笑,忽而大哭。 送到医
4、院,发现意识模糊,白细胞升高,X片证实为肺炎。住院1周痊愈出院。,急性起病 意识障碍 定向障碍 认知功能受损 根据病史、体格检查和实验室检查明确谵妄病因,诊断,病因治疗 原发疾病治疗。 支持治疗 水、电解质平衡,保证能量供应。 对症治疗 精神药物治疗应小剂量、短期治疗。精神症状首选氟哌啶醇;睡眠障碍:适量苯二氮卓类 护理 安静环境、柔和的灯光可减少因光线不足产生的错觉。,治疗与护理,二、痴呆,慢性脑综合症 痴呆( dementia )是指较严重的、持续的认知障碍。临床上以缓慢出现的智能减退为主要特征,伴有不同程度的人格改变,但没有意识障碍。因起病缓慢,病程较长,故又称为慢性脑综合症。,病因,中
5、枢神经系统变性性疾病 其他疾病:脑血管疾病、占位性病变、感染、创伤 代谢障碍和内分泌障碍 中毒、缺氧,智能减退 人格改变 定向障碍 自知力缺失,临床表现,临床表现,早期表现(难察觉) 近记忆力 学习新知识能力 对疾病有自知力,因此焦虑、易激惹 个性变化:孤僻、自私、对人冷淡、缺乏主动性。,中期表现(易察觉) 近记忆力 ,远记忆力 理解、判断、计算、定向力均受损 思维失去条理 由于智能与个性受损,易出现妄想 行为控制力,临床表现,晚期表现(主要为智能、人格衰败) 记忆力 自理能力 言语理解与表达能力 行为刻板 最后大小便失禁、肢瘫,死于感染、衰竭等,临床表现,1.症状的诊断 智能的临床检查与心理
6、测量 2.病因的诊断,诊断,简易智力检查,1. 现在是-年-月-日?星期-?-季节? 5分 2. 这里是-省-县?-医院-科-楼?5分 3. 请复述三个词:森林、马儿、苹果 3分 4. 10077777 (连减五次) 5分 5. 示以“手表”、“钢笔”,让受试者说出其名称2分 6. 要求口念:“吃葡萄不吐葡萄皮” 1分 7. 指令 “用你的右手拿起一张纸,对折后放到桌上”,要求患者做 3分 8. 示以写有“请闭上眼睛”的纸条,让受试者照着做 1分 9. 记得刚才说过的那三个词吗? 1分 10.写一个句子 1分 11.画右侧的图形 1分 20分为痴呆,21-23分可疑痴呆, 24分无痴呆,鉴别诊
7、断,因患者病前的性格特点可在病后表现得更为突出,使临床表现带有忧郁或偏执色彩,以致把脑部局灶性损害误诊为功能性精神病; 因为外表上的认知功能障碍,把严重的抑郁障碍误诊为痴呆; 缺乏明显体征的脑器质性综合征的患者误诊为神经症等。 如果患者的精神症状不能从心理社会因素上加以理解时,常应考虑到有器质性障碍的可能。,鉴别诊断(主要与老年抑郁) 抑郁起病和求医间隔时间短,痴呆为缓慢发病 抑郁既往多有心境障碍病史或家族史 抑郁患者在记忆障碍发生前有情绪障碍 抑郁患者抱怨自身的认知障碍,痴呆患者不明显抱怨 抑郁患者远、近记忆力都有“下降”,痴呆患者近记忆力差于 远记忆力 抑郁患者晨重晚轻,痴呆患者有日落综合
8、征,1015%的痴呆病因可医(如甲状腺功能减退、维生素B12缺乏等)。 处理伴发的精神症状 试用一些促脑代谢药物 不可逆的患者加强康复训练,减缓衰退,治疗与护理,护理 生理方面:保持能量,防止躯体外伤 心理方面:维护自尊,防止激动,调节应激 社会功能:定向力训练,语言交流,治疗与护理,三、遗忘综合征,又称柯萨科夫综合征(Korsakoff s syndrome) 是由脑器质性病理改变所致的一种选择性、局灶性认知功能障碍。以近事记忆障碍为主要特征,可伴有虚构。无意识障碍,智能相对完好。 病变部位在下丘脑后部和近中线结构的脑损伤。 见于酒中毒、缺氧、血管性疾病等。,四、人格改变,对个人卫生和周围事
9、件关心度发生显著变化 有偷窃、攻击他人等反社会行为 情绪波动,哭笑无常 原有个性特征进一步突出 可出现精神病性症状,如幻觉、妄想、抑郁、焦虑、睡眠障碍、行为问题等。,器质性妄想症 器质性幻觉症,五、其他,器质性精神病的诊断原则,凡怀疑患者脑器质性精神障碍时,必须深入了解其意识和智能的情况以及神经系统体征。还应掌握其他有关因素进行综合分析,根据典型的临床综合征特点,以判定其性质属于脑器质性还是功能性精神障碍,属于急性还是慢性病程。但有时单凭精神综合征难以作定性与定位诊断,还必须依靠病史,躯体与神经系统体征,以及各种实验室辅助检查,以排除造成误诊的各种可能。,各论,一 脑器质性精神障碍 二 躯体疾
10、病所致精神障碍,脑器质性精神障碍:由脑病导致的精神障碍。 分类 脑变性疾病 脑血管病 颅内感染 颅脑外伤 颅内肿瘤 癫痫性精神障碍 其他,各论一 脑器质性精神障碍,脑器质性所致精神障碍与躯体疾病所致精神障碍,二者不能截然分开 精神疾病通常分为“器质性” 和“功能性”精神障碍两大类,注意二者的区分只是相对的、有条件的,共同临床特点,有引起精神障碍的脑部疾病、脑损伤或脑功能不全的证据; 脑病变和精神症状发作有时间上的关系; 精神障碍可因原发性脑部疾病的变化而发生相应的变化。 精神症状不是由其他病因引起(如明显的家族遗传史或应激等诱发因素)。,额叶:人格改变、行为放纵、幼稚、性行为亢进、表情欣快,或
11、表情淡漠、反应迟钝、动作笨拙,注意涣散,定向障碍,自知力受损,智力无损害 顶叶:神经心理障碍为主,精神症状少见,误诊癔症 颞叶:智能缺陷、人格改变,情绪不稳、攻击行为。易致癫痫发作、分裂样精神障碍 枕叶:复杂的视觉认知功能障碍-原始性幻觉,误诊癔症 胼胝体:部位不同症状不同。前部以情感障碍,后部以智能缺损为主 间脑:嗜睡和睡眠过度,情感控制不良伴情感爆发,近记忆障碍、主动性差、进行性智能衰退,脑部局灶性损害所致精神障碍,临床特征 急性起病:意识障碍 慢性起病:记忆障碍、人格改变、痴呆综合征 治疗原则 病因治疗 谨慎应用抗精神病药物,概念 阿尔茨海默病(AD):病因未明的原发性退行性脑变性疾病。
12、多起病于老年期,潜隐起病,病程缓慢且不可逆,临床上以智能损害为主。病理改变主要为皮质弥漫性萎缩,沟回增宽,脑室扩大,神经元大量减少,并可见老年斑(SP),神经原纤维缠结(NFT)等病变,胆碱乙酰化酶及乙酰胆碱含量显著减少 65岁以前起病者旧称老年前期痴呆,或早老性痴呆,有同病家族史,病情发展较快,颞叶及顶叶病变较显著,常有失语和失用,(一)阿尔茨海默病-AD,流行病学,AD的发病率与年龄呈正相关,女性多于男性。 65岁以上的老年人4%7% 。80岁 20%,尸解表明50%70%是AD 65岁以上的老年人中, AD的年发病率约为1% AD的发病危险因素:年老、痴呆家族史、脑外伤史、抑郁症史、低教
13、育水平等,阿尔茨海默病,病因及发病机制 AD的神经病理 脑的全面萎缩,脑沟增宽和脑室扩大,老年斑(SP)、神经纤维缠结(NFT)大量出现于大脑皮层中。 脑萎缩以额、颞、顶前叶、海马最明显。,阿尔茨海默病,SP中心是-淀粉样蛋白,它是 -淀粉样蛋白前体(APP)的一个片断。APP积累可诱导神经元凋亡。外周为变性的胶质细胞增生,内面有大量的硅、铝沉积。 NFT是由双股螺旋丝构成,主要成分是高度磷酸化的tau 蛋白。,阿尔茨海默病,神经化学 AD患者脑内乙酰胆碱(ACH)明显减少,NE、5-HT、谷氨酸均减少。 AD的分子遗传学 AD发病与遗传有关,有家族史的患病率是普通人群的3倍。有3种早发型家族
14、性常染色体显性遗传的致病基因。包括:,阿尔茨海默病,21号染色体上的APP基因, 14号染色体上的早老素1基因(SP1) 1号染色体上的早老素2基因(SP2) 19号染色体的载脂蛋白E(APOE)基因是老年型AD的危险因子。有APOE4基因者AD风险率增加,发病年龄提前。,阿尔茨海默病,临床表现 AD一般起病缓慢,进行性发展,无缓解,病程810年。个别人也可持续15年。 最后发展为严重痴呆,常因褥疮、骨折、肺炎、营养不良等继发躯体疾病或衰竭而死亡。,临床症状分为认知功能减退症状和非认知性精神症状。根据疾病的发展和认知功能缺损的严重程度,可分为轻度、中度和重度,阿尔茨海默病,轻度 近记忆障碍:常
15、为首发及最明显症状,首先出现近事遗忘。学习新知识困难,看书报后不能回忆起其中的内容。 时间定向障碍,计算力减退。 人格改变:变得孤独、自私冷漠。不关心别人,对新环境不能适应。情绪不稳,易激惹 思维迟缓,对较复杂之工作不能胜任,能完成已熟悉的日常事务或家务,个人生活基本能自理。,阿尔茨海默病,中度 远记忆力下降。日常用品丢失,遗忘贵重物品。不能回忆自己的工作经历、自己的生日。在熟悉的环境中出现迷途现象。 出现时间、地点定向障碍 言语功能障碍明显,命名不能,失认以面容认识不能最常见,失用表现为不能正确地以手势表达,无法做出连续的动作。不能工作、难以完成家务劳动,基本生活料理也需家人督促或帮助。,阿
16、尔茨海默病,中度 出现虚构、错构,生活自理困难、妄想(嫉妒妄想、被窃妄想、关系妄想) 行为紊乱,收集废物视为珍宝,乱拿他人物品。 本能亢进,羞耻感下降,当众裸体。 攻击行为,睡眠颠倒。,阿尔茨海默病,重度 全面衰退,记忆力、思维及其他认知功能皆严重受损。 口吃不清、卧床不起、大小便失禁、原始动作(如强握、吸吮反射)、肌张力增高。 最明显的神经系统体征是肌张力增高,肢体屈曲。,病程呈进行性,一般经历8-10年,罕见自发缓解或自愈,最后发展为严重痴呆,常因褥疮、骨折、肺炎、营养不良等继发躯体疾病或衰竭而死亡。,阿尔茨海默病-AD,阿尔茨海默病,诊断 起病缓慢,进行性发展的痴呆,排除其他疾病即可诊断。有CT、MRI证据。,阿尔茨海默病,鉴别诊断 PICK病 进行性痴呆,中年起病,病理改变是额、颞叶萎缩,神经原细胞呈气球样变。早期即出现人格及行为改变,以后出现记忆障