本院营养支持讲座课件

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1、临床营养支持石汉平中山大学附属第一医院,2006/09/09,1,病例报告,When?,患者Z，男，42岁，体重70 kg，急性重症胰腺炎第3天。昨天体温39 oC，胃液500 ml，尿1500 ml，血尿淀粉酶升高，血常规示WBC总数及中性WBC升高。 如何进行营养支持？,2006/09/09,2,问题1 谁需要营养支持？,2006/09/09,3,营养不良包括营养素摄入不足、营养素代谢障碍造成的如何营养状态紊乱，包括营养过度。 流动门诊患者 1-15% 门诊留观患者25-60% 住院患者35-65%,营养不良,2006/09/09,4,营养筛查,病史首测参数 体重下降体重 食欲、恶心身高

2、摄食量BMI,2006/09/09,5,2006/09/09,6,营养不良,BMI分级 分级西方亚洲 严重低体重25-3023-27 肥胖（I级）30-3527 肥胖（II级）35-40 病态肥胖（III级）40,2006/09/09,6,等级BMI指数 正常值18.5=BMI23.5 蛋白质: 热量营养不良I级17.0-18.4 蛋白质: 热量营养不良II级16.0-16.9 蛋白质: 热量营养不良III级 16,营养筛查,2006/09/09,7,营养筛查,BMI与死亡率 25 kg/m2overweight 30 kg/m2Obese; significant mortality,200

3、6/09/09,8,体重过度降低或增加均可视为营养不良，其评判标准为在6个 月内因非主观原因比平时体重降低或增加10%左右，或比过去 1个月的体重降低或增加5%，或体重为理想体重的20%。 理想体重计算公式： 男：（身高cm-80）0.710% 女：（身高cm-70）0.610%,营养筛查,2006/09/09,9,等级理想体重的 正常值90 轻度营养不良80-90 中度营养不良60-79 重度营养不良60,营养筛查,2006/09/09,10,Nutritional Riks Index Subjective global assessment Malnutrition Universal

4、Screening Tool (MUST) Nutritional Risk Screening (NRS 2002) MNA (elderly),营养筛查,2006/09/09,11,MUST,0 (LOW) 1 (MEDIUM) 2 or more (HIGH) ROUTINE CLINICAL CARE OBSERVE TREAT,Acute disease effect Add a score of 2 if there has been or is likely to be no or nutritional intake for 5 days,Hospital - refer to

5、 dietitian or implement local policies. Generally food first followed by food fortification and supplements Care Homes (as for hospital) Community (as for hospital),BMI (kg/m2) 0 : 20.0 1 : = 18.5-20.0 2 18.5,Weight loss in 3-6 months 0 : 10 %,Hospital - document dietary and fluid intake for 3 days

6、Care Homes (as for hospital) Community - Repeat screening, e.g. from 6 mo (with dietary advice if necessary),Repeat screening Hospital - every week Care Homes - every month Community - every year for special groups, e.g. those 75 y,2006/09/09,12,NRS 2002,Is BMI 20.5? YesNo Has the patient lost weigh

7、t within the last 3 months?YesNo Has the patient had a reduced dietary intake in the last week?YesNo 4.Is the patient severely ill?(e.g.ICU)YesNo If“No“to all questions, re-screened at weekly intervals. If“Yes“to any question, the final screening is performed.,Answer,Initial screening,2006/09/09,13,

8、NRS 2002,Final screening (Impaired nutritional status) AbsentScore 0= Normal nutritional status MildScore 1Wt loss 5% in 3 months or Food intake below 50-75% normal requirement in preceeding week ModerateScore 2Wt loss 5% in 2 months or BMI 18.5 20.5 + impaired general condition or Food intake 25-50

9、% normal requirement in preceeding week SevereScore 3Wt loss 5% in 1 mo (15% in 3 mo) or BMI 18.5 + impaired general condition or Food intake 0-25% normal requirement in preceeding week,2006/09/09,14,NRS 2002,Head injury, bone marrow transplantation, Intensive care patients (APACHE10).,Score 3,Sever

10、e,Major abdominal surgery, stroke. Severe pneumonia, hematologic malignancy,Score 2,Moderate,Hip fracture, chronic patients, in particular with acute complications: cirrhosis, COPD, chronic hemodialysis, diabetes, oncology,Score 1,Mild,Normal nutritional requirements,Score 0,Absent,Final screening (

11、Severity of disease),2006/09/09,15,NRS 2002,Impaired nutritonal status weight loss % over time, food intake, BMI (Score 0-3) Severity of disease mild to severe (Score 0-3) Age over 70 years ad 1 point If the total score is 3 ore more nutritional support is indicated,2006/09/09,16,问题2 给什么？,2006/09/09

12、,17,水(Water) 碳水化合物(Carbohydrate) 氨基酸 (Amino acids) 脂肪 (Lipid) 维生素 (Vitamines) 电解质 (Electrolytes) 微量元素 (Trace elements),七大营养素,2006/09/09,18,生理状态下的液体平衡 入量（ml ） 出量（ml） 饮水500-1200尿 650-1600 固体食物700-1000出汗500 （内含水60%97%）粪便50-100 物质代谢内生水300呼吸300 总计 1500-25001500-2500,水,每克糖、蛋白质和脂肪氧化所产生的水量分别为1.07,0.34,0.56m

13、l,2006/09/09,19,水,2/3原则 人体2/3的体重为水重量，人体2/3的水在细胞内液，1/3的水在细胞外液， 2/3的细胞外液为组织间液， 1/3的水血管内。,2006/09/09,20,碳水化合物,葡萄糖 Glucose 最常用的碳水化合物制剂，能被所有器官直接利用,大脑优先使用葡萄糖供能，红细胞及白细胞则只能以其为能源物质。每1g葡萄糖产热量4kcal。 缺点是它的代谢必须依赖胰岛素。 上海大白兔奶糖菲律宾事件,2006/09/09,21,碳水化合物,果糖 Fructose 最甜的糖。无胰岛素条件下转化为肝糖原，对糖尿病、慢性肝炎、肝硬化病人供给能量比葡萄糖为佳，对血管壁刺激

14、小，引起血栓性静脉炎的危险性少。 荔枝上火,2006/09/09,22,碳水化合物,乙醇 Alcohol 乙醇代谢产热7kcal/g，而不致引起渗透压负荷和不从尿中损失。大量或长期输入可抑制骨髓造血机能，对肝脏有毒性作用，个人耐受性差异大。 过敏问题 啤酒与白酒的利尿问题,2006/09/09,23,脂肪,甘油 脂肪(fat)：油(植物)/甘油三酯(动物) 脂类(lipids) 脂肪酸 类脂(lipoid)：磷脂、胆固醇及相关化合物,2006/09/09,24,脂肪,化学结构单纯甘油酯及混合甘油酯 来源 水产动物：单不饱和脂肪酸 动物性脂肪 陆生动物：饱和脂肪酸 植物性脂肪 亚油酸为主的多不饱

15、和脂肪酸,2006/09/09,25,脂肪,短链脂肪酸（C1-4）甲酸、醋酸、丙酸、丁酸 中链脂肪酸（C6-12）己酸、辛酸、癸酸、月桂酸 长链脂肪酸（C14以上）肉豆蔻酸、棕榈酸、硬脂酸、油酸、亚油酸、亚麻酸,2006/09/09,26,脂肪,饱和脂肪酸SCFA、MCFA及部分LCFA如棕榈酸、硬脂酸等 不饱和脂肪酸 单不饱和脂肪酸：油酸(-9) 多不饱和脂肪酸：亚油酸(-6)、亚麻酸(-3),2006/09/09,27,脂肪,必需脂肪酸与非必需脂肪酸 -3(-亚麻酸)二十碳五烯酸 / 二十二碳六烯酸 -6(亚油酸)亚麻酸 / 花生四烯酸,2006/09/09,28,脂肪,长链脂肪乳 多以大

16、豆油为原料，以亚油酸（-6）为主 饱和脂肪酸17% 单不饱和脂肪酸23% 多不饱和脂肪酸60%(-亚麻酸8%，亚油酸52%),2006/09/09,29,脂肪,中/长链脂肪乳 大豆油/中链甘油三酯1:1 中链甘油三酯辛酸/癸酸6:4 一般由椰子油水解而成,2006/09/09,30,脂肪,以鱼油为原料的静脉脂肪乳剂 -3多不饱和脂肪酸50% -6亚油酸 5% -9油酸10%,2006/09/09,31,脂肪,80%橄榄油与20%大豆油 饱和脂肪酸15% 单不饱和脂肪酸65% 多不饱和脂肪酸20%（-亚麻酸3%，亚油酸17%）,2006/09/09,32,脂肪,乳剂类似小肠乳糜微粒，不含载脂蛋白，在血液中代谢与乳糜微粒相似。 等渗适用于外周静脉，极少高渗症群和血栓性静脉炎。 代谢不经肾排泄，无利尿作用，亦不从尿、粪中丢失。,2006/09/09,33,脂肪,避免单纯用糖副作用；避免糖异生，起到节氮效应。 必需脂肪酸和甘油三酯，防止必需脂肪酸缺乏。