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1、急性冠脉综合症 护理查房,时 间：2014.3.20 地 点：内科护办室 主持人：贾维娜 责任护士：林敬敬 参加人员：护理部及内科全体护士,目 录,病史汇报,护理体检及评估,疾病介绍,护理措施、评价,健康教育,护理诊断、目标,急性冠脉综合征？,定 义： 急性冠状动脉综合征 是以冠状动脉内不稳定的动脉粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成，所导致的心脏急性缺血综合症。即指急性心肌缺血引起的一组临床症状，包括不稳定性心绞痛、非ST段抬高性心肌梗塞、ST段抬高性心肌梗塞。,典型表现: 为发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感或压迫感、 烧灼感，可向左上臂、下颌、颈、背、 肩部或左前臂尺侧放射，呈间断性或持续性疼痛，
2、伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥，持续10-20分钟，含硝酸甘油不能完全缓解时，常提示心肌梗塞。,急性冠脉综合征临床表现,病史汇报,患者 纪海珍、女性、 65岁，患者在无明显诱因下突发胸痛8小时，于2014年2月25日急诊平车入住我科，病程中患者神智清楚、急性面容、面色苍白、阵阵呻吟，诉胸闷、胸痛疼痛难忍、濒死感、头晕、恶心、无头痛、呕吐，T:36.5 P:80次/分 R:26次/分 BP:140/96mmHg 双侧瞳孔等大对称，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及明显湿罗音，可闻及早搏，未闻及病理性杂音，腹软，无明显压痛、反跳痛；四肢肌力正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引
3、出。 项目,社会心理史及既往史,患者出生并生长于阜阳颖东，文盲。家庭主妇，无不良嗜好。 平素身体健康，否认高血压、心脏病、糖尿病、等慢性病史，否认乙肝、结合等传染病接触史。 缺乏疾病相关知识，对治疗无信心，焦虑。 家庭支持系统良好。,血常规 白细胞(4-10)109/L 中性粒细胞百分比(50-70) 肾功能 K:4.49mmol/L Na:143.3mmol/L C:L106.9mmol/L 超声心电图 窦性心律 急性前壁心肌梗死演变期 T波改变（T壁心肌缺血） 入院初步诊断：急性冠脉综合征,治疗护理,入院后予以一级护理、严格卧床休息、吸氧、低盐低脂饮食、镇痛、抗凝、抗休克、持续心电监护、积
4、极治疗心律失常、改善心肌供血、扩冠等对症处理，并协助完善相关检查。,健康评估（1）,1、健康感知 患者，文盲，家庭主妇，平素体健，对疾病缺乏一定的认识。 2、营养代谢 低盐低脂，清淡易消化饮食 3、排泄 绝对卧床，能适应床上大小便，切忌用力排便 4、活动 限制活动，绝对卧床休息 5、睡眠-休息 焦虑，紧张，疼痛，不能按时入睡,健康评估（2）,6.自我感知-自我概念形态 对疾病了解不充分，因疾病造成的不适，担心疾病预后，及经济承受的能力低下。 7.角色-关系形态 家庭关系和睦，家属关心，积极配合。 8.应对-应急耐受形态 对治疗、护理能耐受，家属对其支持有效，应对应激良好。,护理诊断,P1：胸
5、痛 ：与心肌缺血坏死有关 P2：气体交换受损：与心功能不全，胸闷胸痛有关 P3：活动无耐力 ：与心功能不全导致心排血量下降 关 P4：焦虑、恐惧:与疾病造成的不适，对疾病知识认识不 足有关 P5:有受伤的危险:与胸痛、心律失常的晕厥有关 P6:有便秘的危险：与进食少，活动少，不习惯床上排 便有关 P7：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 P8：潜在并发症 ：休克、猝死、心律失常、心衰、出 血等,疼 痛,胸 痛 ：与心肌缺血缺氧有关 护理目标：疼痛减轻或解除 护理措施： 1、严密观察生命体征，注意心率，心律的变化，同时观察患者疼痛的部位，性质，持续时间，以及有无改善。 2、持续低流量吸氧 3
6、、嘱病人卧床休息 4、各项护理及治疗集中进行 5、遵医嘱给予止痛药物解除疼痛如：吗啡 护理评价：2.26 医嘱吗啡10mg肌注后疼痛缓解 2.28 患者诉疼痛减轻 3.2 至出院患者无疼痛症状出现,气体交换受损,气体交换受损：与心功能不全，胸闷胸痛有关 护理目标：改善通气情况，满足机体需要 护理措施： 1 保持呼吸道通畅，半卧位。 2 吸氧3-4L/分持续吸入 3 保持病房空气清新，开窗通风。 4 观察监护氧饱和度情况，配合医生用药。 效果评价：2.25 氧饱和度:94%，胸闷减轻 2.27 氧饱和度:100%，无胸闷症状,活动无耐力,活动无耐力：与心功能不全导致心排血量下降有关 护理目标：病
7、人活动量适当增加，患者卧床期间需要得到满足 护理措施： 1、协助患者进食、饮水及各项生活需要得到满足， 2、加强生活护理，并鼓励患者说出需要 3、及时提供便器，把便器放在病人触手可及的地方 4、保持床单位整洁、干净 5、加强巡视病房，及时发现病人需要 护理评价 2014. 2.25-28 急性期患者绝对卧床休息、日常生活能力评估50 分，完全帮助，生理需要得到满足 2014 2.28 患者可床边适度活动日常生活能力评估85分 ，协助 患者完成日常生活 2014.3.3 日常生活能力评估100分 生活完全自理,焦虑、恐惧,焦虑、恐惧: 与疾病造成的不适，对疾病知识认识不足有关 护理目标：患者焦虑
8、、恐惧情绪缓解 护理措施： 1 做好心理护理，选择适当的语言安慰患者，用通俗易懂的语言 解释病情和各种必须的诊治措施，建立良好的护患关系 2 做好各项护理，并与家属沟通帮助病人消除各种顾虑 3 让家属正确对待病人的疾病，使病人得到更多关怀和战胜疾病 的信心 4 保持环境安静、舒适，让患者在舒适的环境里治疗、康复 护理评价 患者焦虑情绪减轻 2.25日 精神差，不愿交谈 2.28日 精神好，饮食可，主动与医生护士交谈 3.2 日 患者对待疾病乐观，能积极配合治疗,有受伤的危险,有受伤的危险：与胸痛、心律失常的晕厥有关 护理目标：患者无坠床 跌倒的发生 护理措施： 1 对患者及家属进行安全教育，床
9、头悬挂警示标识 2 使用床栏，夜班加强巡视，谨防患者跌倒、坠床 3 起床时有人搀扶，在病房穿防滑拖鞋等 护理评价：患者住院期间未发生坠床、 跌倒,有便秘的危险,便秘 与长期卧床，活动量减少有关 护理目标：保持大便通畅 护理措施： 1 协助适当进食粗纤维饮食、水果、多饮水 2 顺时针按摩腹部每日3次，每次5分钟，刺激胃肠蠕动 3 多巡视病房，及时提供便器，告知患者床上排便的重要性 4 为患者排便提供隐蔽的环境，注意保护病人隐私 5 必要时遵医嘱予以通便药 护理评价 225-28日 三天未解大便 嘱其多饮水、多食水果蔬菜 31日 排便一次 32-至今 大便次数正常,有皮肤完整性受损的危险,有皮肤完
10、整性受损的危险:与长期卧床有关 护理目标：患者皮肤完好，无压疮发生 护理措施： 1 指导患者穿宽松的衣裤，保持皮肤的干燥清洁，床上使用便器时动作要轻柔，床单位整洁。 2 协助患者翻身，建立翻身卡。 3 加强患者营养支持，提高机体抵抗力。 护理评价：患者住院期间未发生压疮,潜在并发症,潜在并发症：猝死 心律失常 心衰、出血 护理目标：及时发现心脏骤停，立即抢救、无出血等并 发症的出现 护理措施： 1 备齐各种抢救物品药品，除颤仪等。 2 密切观察患者的意识，持续的心电监护，生命体征的变化，同时监测血氧饱和度，发现异常立即通 知医生配合抢救。 3 嘱患者保持情绪稳定，勿用力排便 4 留置针保留静脉
11、通道，避免反复穿刺 5 告知患者及家属观察牙龈,大便及皮肤黏膜有无出血，有异常立即通知医生。 7 定时复查凝血功能，遵医嘱用药，严密观察用药后的反应及效果。 效果评价:患者住院期间未出现并发症,健康指导,生活指导 低盐低脂粗纤维饮食，多食水果蔬菜 保持大便通畅，必要时应用通便药, 养成良好生活习惯，保持心情舒畅，避免情 绪波动，注意保暖， 预防感冒 运动指导 注意休息，逐渐增加活动量，避免剧烈活 动，循序渐进 用药指导 严格遵医嘱按时用药，不随意停药,健康指导,避免危险因素 指导患者定期检测脉搏、若出现 异常症状或体征，如胸痛发作频繁、程 度较重、时间较长、服用硝酸酯类制剂 疗效差时，应及时就医 出院指导 学会自己监测脉搏，一周后回医院复 查，定期门诊随访， 复查心电图,
