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1、静 脉 窦 血 栓Cranial Venous Sinus thrombosis,内容,一、静脉窦的解剖 二、静脉窦血栓的分类 三、静脉窦血栓的病因 四、静脉窦血栓的病理过程 五、静脉窦血栓的临床表现 六、静脉窦血栓的影像特征 七、静脉窦血栓的继发改变 八、静脉窦血栓的诊断 九、静脉窦血栓的治疗,前言,静脉窦血栓是一种不常见的特殊临床类型的脑血管病,是血栓引起窦腔狭窄、闭塞、脑静脉血回流和脑脊液吸收障碍的一种疾病。其临床表现及体征缺乏特异性,临床常有误漏诊的发生,延误最佳治疗时期。 随着医生认识的提高和影象技术的发展,特别是MRI和MRV,大大提高了该病的诊断率,治疗也有很大进展。,一、脑静脉
2、窦的解剖,脑静脉窦主要有6个: 上矢状窦 下矢状窦 直窦 横窦 乙状窦 海绵窦,颈内静脉造影示意图,上矢状窦,位于大脑镰的上缘,向后至枕内粗隆附近的窦汇。 主要接受大脑背外侧面和内侧面上部的血液,以及通过蛛网膜绒毛再吸收的脑脊液。上矢状窦的血流方向由前向后,在颅内与大脑浅、深静脉以及其它窦腔相通。,MRI上矢状窦位置,上矢状窦在MRI的位置,下矢状窦,位于大脑镰下缘上方1cm左右,呈弓形向后走行,至小脑幕的前缘处,与大脑大静脉汇合延续为直窦。 下矢状窦主要接受大脑内侧面、大脑镰及胼胝体的部分静脉血,血流方向也是由前向后。,直窦,自大脑大静脉与下矢状窦汇合的膨大起始,位于大脑镰与小脑幕的附着处,
3、向后直行,在枕内粗隆附近与上矢状窦汇合。 主要接受大脑大静脉与下矢状窦的静脉血。,直窦在MRI的位置,横 窦,为颅内最大成对的静脉窦,横窦起于窦汇,向外、向前行至岩枕裂处急转直下延续为乙状窦。上矢状窦血液偏流于右侧者居多(约63%),所以右侧横窦较粗。正常人亦可见一侧横窦缺如。,横窦示意图,横窦在MRI的位置,乙状窦,是两侧横窦的延续,也是颅内成对的静脉窦。位于颞骨乳突部和枕骨内侧的乙状沟内,上接横窦,下经颈静脉孔延续为颈内静脉。 接受诸多导静脉和小脑静脉的引流。,静脉与静脉窦,乙状窦在MRI的位置,海绵窦,位于颅中窝,蝶鞍的两侧,接受眼上、下静脉的血液。其后部通过岩上窦与横窦交通,经岩下窦与
4、乙状窦或颈内静脉交通,通过基底丛与椎内静脉丛交通,通过基底静脉、大脑大静脉与直窦相连。 海绵窦内有动眼神经、滑车神经、外展神经、三叉神经和颈内动脉通过。,海绵窦在MRI的位置,海绵窦在MRI的位置,静脉窦示意图,二、静脉窦血栓的分类,根据病变性质:炎性血栓形成 非炎性血栓形成,三、静脉窦血栓的病因,感染性 :易引起海绵窦及乙状窦血栓形成 。 非感染性 :多见于上矢状窦。 约20%原因不明。,感染性静脉窦血栓病因,易引起海绵窦及乙状窦血栓形成 。 多继发于眼眶、面部、乳突、鼻窦、颅内感染或败血症, 中耳乳突部的感染。,非感染性静脉窦血栓病因,(1)血液成份的改变:高凝状态,高脂血症、口服 避孕药
5、、血液病。 (2)血液动力学改变:全身衰竭、脱水、心力衰竭、高热等,血流缓慢而形成血栓。 (3)机械因素:外伤、开颅后、肿瘤或血肿压迫等。 (4) 近年来,遗传因素受到重视,约占15%20%。 (5) 活性蛋白抵抗的个体患本病的危险度较正常 人增大2 77倍。,四、静脉窦血栓形成的病理,静脉窦阻塞 受累静脉窦引流区内出现脑水肿,并可有红细胞渗出,引起脑出血或蛛网膜下腔出血 。 若血栓范围广,严重影响循环时,可出现血管怒张、脑静脉瘀血、脑水肿、颅内压增高。患者的皮质及皮质下可见多数出血点、出血性梗塞或软化灶,病灶周围可出现典型的环状出血点。,五、静脉窦血栓的临床表现,全身感染中毒症状,多见炎性静
6、脉窦血栓形成。 神经系统症状因受累静脉窦的部位、范围、血栓形成的速度、侧枝循环建立的情况不同而异。一般有以下症状: 1、颅内压增高 2、静脉窦阻塞引起循环障碍的局 灶症状(颜 面肿胀、静脉怒张、球结膜水肿、突眼等)。 3、继发的脑梗塞、出血所致的限局性症状。,海绵窦血栓表现,炎性多见。可见动眼、滑车、外展神经麻痹,伴或不伴三叉神经第1支的疼痛和感觉减退;甚至累及三叉神经第2支。 由于静脉回流障碍,可引起眼睑、结膜水肿,眼球突出。患者还可出现视力减退、甚至失明。 海绵窦血栓形成可引起脑膜炎、脑脓肿、颈内动脉炎、颈内动脉海绵窦瘘及蛛网膜下腔出血等并发症,并出现相应的临床表现。,上矢状窦血栓表现,多
7、为非炎性血栓,与妊娠、消耗和恶液质等因素有关(见前面非炎性血栓病因),多见于幼儿、老年人及产妇。 主要临床表现: 1、颅内压增高 2、额顶上部皮质受损:以下肢为 重的偏瘫、癫痫、皮层觉障碍、 精神症状等。 3、头皮静脉怒张。,上矢状窦血栓,乙状窦血栓,多为单侧,可无明显临床症状。 当化脓性中耳炎或乳突炎的患者出现败血症的表现,则应考虑有乙状窦血栓形成的可能。 其主要症状为:颅内压增高、嗜睡、复视及头部静脉怒张,严重者出现精神症状和昏迷,病变对侧出现不全偏瘫和锥体束征。,乙状窦血栓,直窦血栓,很少见,常发生于感染、外伤和脱水等情况。患者出现昏迷,颅内压急剧升高,肢体强直,惊厥或呈去大脑强直发作,
8、手足抽搐或不自主舞蹈动作等症状,脑内出血可破入脑室而引起血性脑脊液。病情危重,患者可在短期内死亡。 由于本病极为少见,临床上常误诊为脑出血或脑室出血,往往在尸检时才能明确诊断。,直窦血栓,横窦血栓,48 year-old man with 5 week history of very slight recurrent headaches 。 MRI and DSA show right lateral sinus thrombosis and compensated venous drainage。,六、静脉窦血栓的影像,1、CT检出率较低。 2、MRI可直接显示静脉窦和血栓,且脑静脉窦中血栓
9、有特异信号表现, 并对显示血栓后继发性病变的敏感性较强。但MRI在显示直窦、大脑大静脉和大脑内静脉血栓形成不敏感,对其诊断有一定的局限性。 3、MRV对直窦、大脑大静脉、大脑内静脉等结构也能清晰显示,而且不受血栓形成时间的影响。 4、MRI和MRV结合可提高静脉窦血栓形成的诊断率,MRI和MRV是本病的主要诊断依据。 5、DSA检出率高,但有创伤性。,CT改变,颅内静脉窦血栓形成造成静脉回流受阻,可引起下列CT征象: (1)弥漫性脑水肿,CT显示广泛的脑实质低密度,脑室受压变小,脑沟与脑裂变窄或消失; (2)相应的静脉引流区出现两侧对称性或单侧性脑梗塞,有时可见梗塞区内有出血。,CT改变,(3
10、)静脉窦内血栓呈高密度带状影,呈“带征”(Cordsign)。 (4)增强扫描可以显示静脉窦内的血栓呈低密度,静脉窦周围强化、密度升高,由于强化区表现似希腊字母,故称为“”征,也可称为空三角征,具有诊断意义,但其出现率也仅为3575%。,横窦血栓的CT表现,MRI改变,MRI对静脉窦血栓较敏感,从影像学上分为3期: (1)急性期:发病1周内,脑静脉窦的流空效应消失,静脉窦的血栓在T1加权像上为等信号,T2加权像上呈低信号。逐渐T1加权像血栓转为高信号,T2加权像呈明显低信号。,MRI改变,(2)亚急性期:发病12周,T1加权像和T2加权像上血栓均呈高信号。 (3)慢性期:发病2周以后,静脉窦血
11、栓再通,重新出现流空效应,T1加权像和T2加权像上血栓均呈较低信号或混杂信号,Gd-DTPA增强扫描显示血栓呈均匀性强化。,Clotted blood in the venous sinus,the hyperintensity of the superior sagittal sinus ,lack of flow void,Lack of normal venous sinus enhancement,empty delta sign,MR静脉造影(MRV),诊断的直接征象: 脑静脉窦血流高信号缺失,或静脉窦的边缘模糊,或静脉窦形成不规则(反映再通)。 诊断的间接征象 病变以外有静脉侧枝形
12、成,出现其他途径的引流静脉异常扩张。,Loss of venous flow on MR venography,lack of flow signal in the inferior aspect of the superior sagittal sinus,MR静脉造影(MRV),MRV显示静脉窦血栓形成不受血栓形成时间的影响,除显示大静脉窦外,对MRI显示欠佳的直窦、大脑大静脉、大脑内静脉等结构也能清晰显示,临床实用价值很大。,脑血管造影(DSA),脑血管造影的静脉期及窦期可以观察静脉窦及脑静脉的情况。 静脉窦血栓形成表现为: 病变的静脉窦不显影。 同时可以观察到其它静脉途径的代偿吻合 或
13、引流情况。,七、静脉窦血栓的继发改变,颅内静脉窦相互沟通,并与脑静脉形成丰富的侧支循环,局部较小的血栓形成可无症状。 如血栓使静脉窦完全阻塞,或血栓扩展到大量侧支静脉和脑皮质静脉时,则出现颅内压增高的症状,表现为头痛、呕吐、视乳头水肿。 由于脑静脉循环障碍所致的脑出血、脑水肿、脑梗塞、SAH等可致脑局灶性症状,如偏瘫、单瘫、双下肢瘫、局限性癫痫发作等。因此病临床表现复杂多变。,48 year-old woman with thrombosis of left lateral sinus and thrombotic affection of several temporo-occipital
14、veins.,横窦血栓后的脑实质出血,上矢状窦血栓后SAH及急性脑梗塞,22 year-old woman with an 1 week history of intermittent headaches and subarachnoid hemorrhage,八、静脉窦血栓的诊断,临床表现:高颅压症状为主。 腰穿:脑脊液压力增高,CSF蛋白及白细胞大多正常,也可轻度升高,此时应除外感染性或其他类型的颅内静脉窦血栓形成,如癌性 。 CT、MRI及MRV有静脉窦血栓的直接征象和间接征象。 DSA可确切了解静脉窦血栓和侧枝循环建立的情况。,典型病例,患者女性,24岁,主因分娩后12天 突发头痛、呕吐、逐渐视物不清入院。 既往:体健。 查体:BP120/80mmHg,神清语利,颈强2指,克氏征、布氏征均阳性。双眼球外展受限。余颅神经未见异常。四肢(-)。 头MRI:病例分析头部核磁:上矢状窦中后部(包括部分入窦静脉)及窦汇、右侧横窦静脉窦栓塞 。,MRI,入院后诊断和治疗,最后诊断:颅内静脉窦血栓形成 上矢状窦 右侧横窦 分娩后高凝状态、血容量不足 治疗:给予降颅压、抗凝及补液、抗炎、醋氮酰胺及地高辛以减少脑脊液分泌等对症支持治疗。 治疗后:病人头痛、恶心、呕吐逐渐减轻,双眼视力有所恢复,复查腰穿脑压较前有下降,复查头MRI示上矢状窦部分再通。,Thank You!,