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1、学 海 无 涯,保险索赔申请书范,1,1,-精选公文范文-,文,各位读友大家好，此文档由网络收集而来，欢迎您下载，谢谢,索赔申请书 中国人民财产保险股份有限公司 广州分公司：,计(大写) ( )。 (详细损失项目另附清单) 特此向贵司提出索赔。 公司 年 月日 保险合同编号： 申请日期： 年 月日 营管处代码：代理人联系电话： 代理人姓名/编号：申请人联系电 话： 申请类别(可多选)： 医疗类,2,2,-精选公文范文-,学 海 无 涯,(AmR/HI/HR/PHI)非医疗类 豁免 保费类 申请理赔险种(所有保单)： 事故者姓名：身份证/护照号码： 事故原因： 意外适用 意外发生的日期及时间：
2、意外发生的地点及经过： 受伤部位及伤势： 请如实填写以下诊疗经过 意外是否报告公安部门?口 是 口 否 若是，请写明事故处理单位名称及 地址/联系电话： 疾病适用 本次疾病首次出现症状的日期和 描述： 请如实填写以下诊疗经过 既往是否有相同住院病史?若有， 请详述： 本次住院过程中有无转院?若有， 请详述：,3,3,-精选公文范文-,学 海 无 涯,若发生身故，是否已经或将会由法 医调查死因? 口 是 口 否 如是，请详述： 若发生身故，尸体是否已经检验或 解剖? 口 是 口 否 如是，请将检验或解剖报告副本交 本公司。 若身故或发生重大疾病，请列出被 保人最后一次治病的医院/医生名称及地 址
3、、诊治日期、病因。 特别提示：根据 2007 年 3 月 20 日中国保险行业协会关于统一使用重 大疾病保险的疾病定义使用规范的会 议精神，本公司对之前未按行业规范签 订的重大疾病保险合同，将在客户理赔 时，按有利于客户的原则处理。 诊疗经过： 日期/时间诊断医院名称医师名字 首次就诊 入院前门诊,4,4,-精选公文范文-,学 海 无 涯,入 院 出 院 意外事故必填： 事故者职业内容：工作单位地址： 事故者现住地址：联系电话： 标记为必填项目 被保险人是否曾在其他保险公司 投保人寿保险? 是 否 若是，请填 写下列内容： 承保公司保单编号险种名称保险 金额保险期限受益人 被保险人是否参加社会
4、基本医疗 保险? 是 否 本次理赔费用社会基本医疗保险 是否已经结清? 是否 索赔申请人姓名：身份证号码：电 话： 索赔申请资料提示： 疾病身故意外身故残疾豁免保费 重大疾病医疗注 1，非身故的理赔申请书 必须由被保险人作为受益人填写签字， 未满18 周岁的受益人由监护人代为填写,作日内作出理赔决定，对于资料不全或,5,5,-精选公文范文-,学 海 无 涯,签字。 注 2，若受益人为未成年人，除提 供未成年人户口本或出生证明外，还需 提供监护人身份证明。 注 3，身故、豁免保费、重大疾病 理赔，受益人户籍及身份证明需提供原 件。 保险合同正本 理赔申请书(注 1) 受益人户籍及身份证明(注 2
5、,3) 门急诊病历及相关检查报告 出院小结及病情诊断证明书 住院费用清单 医疗费用原始收据 死亡证明书(正反两面) 户籍注销证明及火化证明 残疾鉴定书 事故证明(如交通责任认定书) 病理组织检验报告 理赔时效:对于资料齐全、事实 清楚的理赔案件自立案之日起 24 个工,学 海 无 涯,者需进一调查、核实的理赔案件自立案 之日起 60 天内作出理赔决定。 本人同意贵公司以以下勾选方式 之一支付理赔款项： 现金 默认银行转账：默认转入本公 司预留授权账户 其他银行转账：转入申请人的 其他个人账户，请同时提供申请人的账 户存折复印件 开户银行名称： 账号： 贷记凭证: 汇缴件适用，请同时 提供被保险
6、人授权声明 收 款 单 位 名 称 ( 全 称 ) ： 开户银行名称： 账号： 被保险人及理赔申请人授权及声 明,6,6,-精选公文范文-,7,7,-精选公文范文-,学 海 无 涯,1.所有曾为被保险人诊治的医生 出示的合格有效的书面诊件，以及贵公 司要求申请人出具的其他各种证件,均作 为理赔证据的一部份。 2.本人明白本人所填写的理赔申 请书，并不代表贵公司已承诺向本人履 行赔付责任。 3.本人在此申请书上所填写的全 部內容均确实无讹。如有虚假，愿承担 法律责任。 4.本人授权任何医生、医院、诊所、 保险公司或任何组织，以及凡熟悉被保 险人健康情况之人士,均可将事故者此次 意外或疾病，既往之病症及病历之详细 资料向贵公司及其代表说明。 5.本人即使死亡或丧失能力,本人 的继承人或受让人不可撤消或废止上述 授权而仍需受此项授权约束。此授权书 之副本与正本具同样效力。 业务人员填写(理赔金额一万元以 上适用) 经审查 等证明文件，确认投保人,8,8,-精选公文范文-,学 海 无 涯,与受益人属于 关系。 申请人签字： 见证代理人签字： 申请地区:发表 99 各位读友大家好，此文档由网络收集而来，欢迎您下载，谢谢,
