2021年关于工伤申请书合集9篇

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1、关于工伤申请书合集9篇 关于工伤申请书合集9篇 我们眼下的社会，我们都会用到申请书，写申请书的时候要注意内容的完整。写申请书真像想象中那么难吗？以下是精心的工伤申请书9篇，仅供参考，欢迎大家阅读。 申请人：XX，女，XXXX年XX月XX日出生，XX族，XX省XX县XX镇XX村XX组人，住XX市XX区XX街， _号码：XXXXXXXX， _：XXXXXXXXX。 被申请人：广州市番禺区XXXXXX饮食店，地址：广州市番禺区XXXXXXXX 法定代表人：XXXX， _：XXXXXXXXXX。 请求事项： 请求依法认定申请人在XX年XX月XX日受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是广州市番禺区XXXX

2、X饮食店职工，于XXXX年XX月XX日被招入该饮食店，担任XXXX。XXX年XXX月XX日下午约XX点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人XX受伤。申请人受伤后，立即在XXXXXX医院治疗，诊断为XXXX，后转入XXXXXX医院治疗，仍诊断为XXXXXXX。 根据工伤保险条例的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。 申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址， _。 请求事项：请求 _委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。 事实和理由： 申请人与张千万机动车交通事

3、故职责纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院理解治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。 申请人：XXX 20xx年*月*日 申请人：XXX，性别X，XX年XX月X日出生，民族X，住XXX市XXX街， _号码：XXX，是XX公司职工。 _XXXXX。 被申请人：XX公司，地址：XXXXXXX。 法定代表人：XX

4、X任XX职务 _：XXXXXX 请求事项 请求依法认定申请人在XXX(时间)受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是XXX公司职工，于XXXX年XX月被招入公司，在XX岗位工作。在XX年XX月XX日上班时间，发生XX工作事故，致使申请人XX部位受到严重伤害。申请人受伤后，在XX市XX医院治疗，诊断为XX，现已住院治疗XX个月，花费医药费XX元。 据据工伤保险条例第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 XX县(市)劳动和社会保障局 申请人(签字)：XX XXXX年XX月XX 日 申请人：， 性别，年月日出生， 民族，住市街， _号码：，

5、是公司职工。 被申请人：公司，地址：。 法定代表人：，职务： 请求事项： 请求依法认定申请人在(时间)受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是公司职工，于年月签订劳动合同(建立劳动关系)，在岗位工作。在年月日上班时间，在地点发生工作事故，致使申请人部位受到严重伤害。申请人受伤后，在市医院治疗，诊断为，现已住院治疗个月，花费医药费元。 据据工伤保险条例及工伤认定办法之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 致此 敬礼！ 申请人：XX XXXX年XX月XX日 申请人： ，男，生于 年 月 日，汉族，初中文化， 县 镇 村 组人，居民 _号 ，现长期居住在 楼西

6、单元 室，电话 务工单位： 有限公司。 法定代表人： ，电话 组织机构代码证： 工地住所地： 申请请求： 请洋县人力资源和社会保障局，依据申请人的请求，依法对申请人受伤认定为工伤。 申请人于 年 月 日和务工单位 树堂农业发展有限公司鉴定了劳动合同两年，在该单位务工，岗位为销售大米，每月工资3400元。20xx年5月28日申请人受务工单位的派遣，座单位雇佣的 所有的陕 号货车拉运大米到安康市去销售，车辆行驶于安康市汉滨区五里镇路段和安康的陕 号车主 驾驶的车相撞，发生交通事故，致申请人受伤，申请人在安康市中心医院住院治疗91天出院，其伤被诊断为： 1、颈Z椎体、左侧横突及右侧椎板骨折。 2、右

7、侧肩胛骨骨折。 3、右侧锁骨骨折。 4、闭合性胸部损伤。 5、右肘部皮肤擦挫伤6、肋骨骨折(右1-7肋，左1、5、6、7、8、9、10肋)之伤。 该事故经安康市汉滨区交警大队于20xx年6月18日向申请人及驾驶员 ，驾驶员 送达了(20xx)年第126号道路交通事故认定书，认定 负责主要责任， 负责次要责任。申请人 不负责事故责任。吕新杰不服该认定，申请安康市交警支队复核，安康市交警支队于20xx年7月31日向 送达了书面复核结论为维护原办案单位作出的责任认定126号认定书生效。申请人的伤经汉中汉辉法医司法鉴定所鉴定后，该所于20xx年4月14日出具的第253号法医学司法鉴定意见书显示被鉴定人

8、 多发性肋骨骨折(右1-7肋左1、5、6、7、8、9、10肋)其伤残等级评定为捌级，右锁骨骨折，右侧肩胛骨骨折，现右上肢丧失功能10.5%其伤残等级评定为拾级。取除颈椎内固定(手术)治疗费用评估为6000元，住院天数为20天。右锁骨及左5、7、8肋内固定取除(手术)治疗费用评估为7000元，住院天数为20天。 该交通事故申请人已向安康市铁路运输法院起诉，该院以(20xx) _，确定了 及 车辆所投保的中华联合保险公司安康市支公司， 各自应承担的理赔责任，现已兑现结案。 申请人现已成半残废之人，申请人是给务工单位因工作而被单位派出工作期间发生的车祸，依据 _(20xx年4月27日 _令第375号

9、分布的根据20xx年12月20日 _关于修改(工伤保险条例)的决定修订)生效的保险条例第14条第(五)项认定工伤的法律规定。申请人此次受单位，因工外出期间，由于工作原因受到的伤害后果，应认定为是工伤性质。 在申请人和务工单位就赔偿事宜商处无果的前提下，申请人特向贵局申请，请求对申请人受伤致残的情况给以工伤认定，保护务工者，劳动者的合法权益为盼。 此致 敬礼! XXX 20xx年x月x日 申请人：尹*，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在*税务所工作，现住五寨县*室。 1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。 2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补

10、助金等共66136.51元。 在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘所长驾驶轿车带领*去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘*死亡；*受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，*负事故的全部责任。申请人*受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为： 1、左肩部、胸部软组织损伤。 2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。 3、右侧胸腔积液。 4、脑外伤综合症。 于同年10月14日出院。 受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。

11、出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012号WZ忻人社工认字工伤认定决定书，申请人受伤系工伤。 综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹*医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。 此致 申请人：尹* 20xx年12月25日 单位名称(盖章)：

12、 认定申请人与工伤人员关系： 用人单位 本人 亲属 工会 个人社会保卡号： 工伤人员姓名： 事故发生(或职业病确诊)时间： 年 月 日 时 分 事故发生经过(简述)： 特别提醒 ： 工伤保险条例第十七条规定： 1、职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日 内，用人单位应当向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请(书面申请报告或申请表)。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时间可以适当延长。 2、用人单位未在上述规定的30日申请时限内为本单位工伤人员提出工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。 3、工伤申请时效为1年(以受理提交工伤认定申请表和相关的材料日期为准)，逾期不予受理。 此致 XX县(市)劳动和社会保障局 申请人(签字)：XX XXXX年XX月XX 日 申请人：xxxx 被申请人：xxx。 法定代表人：xxx 委托代理人：xxx 请求事项：依法认定申请人xx的受伤为工伤。