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1、质控小组活动及持续改进质控小组活动及持续改进 记 录 本记 录 本 重症医学科质控小组职责 一、重症医学科质控小组组成。组长 11 ；副组长 22 ；成 员 33 44。 二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医 疗质量的第一责任者。 三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常 规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与评优评先挂钩。 四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 五、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关 的问题，提出整改措施。 六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。 科室质质控小组工作制度 一、质控小组在科
2、主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、 指导、检查，开展每日质控、每月质控工作。 二、质控小组的活动每月至少一次，主要分析本科质量动态，总 结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控记录。 三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊 疗示范操作，每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强 化质量安全意识。 四、 对各种医疗文书的书写情况进行检查 （病历、 处方、 申请单、 护理文件） ，对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查， 提出整改措施并落实。 2014 年 1 月质控小组活动记录 主持者： 参加人员（签名）： 活动内容：病历质量。 质控发现的问题：
3、1、部份病历现病史不清； 2、专科检查记录简单 3、辅助检查重要指标未在病历中即时反应。 改进措施： 1、重视现病史书写的真实性、条理性； 2、辅助检查要有结果分析。 结果评价 （主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、 反馈） ： 按病历书写要求持续改进，提高下月的书写质量。 2011 年 2 月质控小组活动记录 主持者： 参加人员（签名）： 活动内容：科内三个优势病种的执行情况。 质控发现的问题： 1、显示中医特色治疗不够； 2、中医辨证及选方不规范； 3、部份病例病历记录舌脉象与证型不相符。 改进措施： 1、加强中医基础理论学习； 2、熟悉常用中药的药性； 3、学习掌握脑病、呼吸方面
4、的常用方剂。 结果评价 （主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、 反馈） ： 三个优势病种的执行情况良好。 2011 年 3 月质控小组活动记录 主持者： 参加人员（签名）： 活动内容：手消毒。 质控发现的问题： 1、医生在查房换药过程中未全程按手卫生消毒原则行手消毒。 2、护士执行得较好。 改进措施： 1、加强手卫生消毒认识； 2、对七步洗手法进行考核，人过关。 结果评价 （主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、 反馈） ： 全体人员通过手卫生七步洗手法。 2011 年 4 月质控小组活动记录 主持者： 参加人员（签名）： 活动内容：病历质量。 质控发现的问题：1、部份主诉描述不
5、清，与第一诊断不一致； 2、部份病历现病史记录简单，无重要的阴性和阳性体征描述； 3、因电子病历使用的原因，草率从事，缺乏认真修改，前后矛盾； 4、中医辨证格式化。 改进措施：加强中医基础理论学习，提高中医辨病辨证水平。 结果评价 （主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、 反馈） ： 医生认识到位，进一步提高。 2011 年 5 月质控小组活动记录 主持者： 参加人员（签名）： 活动内容：病历质量 质控发现的问题：本月病历书写即时认真，未发现特殊情况。 改进措施：继续提高病历书写的质量。 结果评价 （主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、 反馈） ： 病历书写较上月明显改善。 20
6、11 年 6 月质控小组活动记录 主持者： 参加人员（签名）： 活动内容：病历质量。上月医务科行病历质量大检查，抽取我科归档 和在架病历，通过检查，存在以下问题： 质控发现的问题： 1、病案首页填写不完整，存在漏记和错记； 2、部份日常病程记录缺少分析； 3、复制粘贴的内容有的字词未即时修改，前后矛盾； 4、护理体温单未写出院时间。 改进措施： 1、强化认真书写病历的重要性； 2、强调工作的态度和认真性； 结果评价 （主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、 反馈） ： 本月病历质量与上月相同。 2011 年 7 月质控小组活动记录 主持者：冯登华 参加人员（签名）：赵珺霞、刘敏山、解月英
7、 活动内容：合理用药检查 质控发现的问题： 1、抗生素使用未严格按分级管理制度落实； 2、中成药不规范联用； 3、中成药未辩证使用； 改进措施： 1、加强抗生素分级管理制度的学习和落实； 2、合理使用中成药制剂。 结果评价 （主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、 反馈） ： 抗生素分级使用逐步规范，合理用药意识进一步提高。 2011 年 8 月质控小组活动记录 主持者： 参加人员（签名）： 活动内容：医保政策学习。 质控发现的问题： 1、新入病人未及时申报医保信息； 2、部分科室存在挂床住院，我科未发现这种现象。 改进措施：加强医保政策的再学习。 结果评价 （主要对上月质控活动改进措施
8、的落实和成效评价、 反馈） ： 加强学习改进提高 2011 年 9 月质控小组活动记录 主持者： 参加人员（签名）： 活动内容：病历质量。 质控发现的问题： 1、一份病历模板复制后未即时修改； 2、有一份病历病人出院体温单未标出院时间。 改进措施：继续提高医疗护理质量。 结果评价（主要对上次病例质控活动改进措施的落实和成效评价、反 馈）：医疗护理质量控制良好 2011 年 10 月质控小组活动记录 主持者： 参加人员（签名）： 活动内容：如何提高中医特色治疗。根据等级医院复审要求，我科应 实施中医药特色治疗举措 18 项，要求开展的项目多，任务坚巨。质 控发现的问题： 1、主要是医生对实施中医
9、特色治疗的认识不足； 2、二是医生对本科要求的实施内容不完全了解； 3、三是不结合病人病情认真开据医嘱。 改进措施：加强中医基础理论的学习，特别是关系到科室要求的 18 项内容方面的理论技术操作学习。 结果评价 （主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、 反馈） ： 医疗护理质量控制良好，实施中医特色治疗项目逐渐增加，但不显结 合率不够。 2014 年 11 月质控小组活动记录014 年 11 月质控小组活动记录 主持者： 参加人员（签名）： 活动内容：病历质量 质控发现的问题： 1、有文字涂改现象； 2、部份病历现病史描述不清； 3 诊断与现病史不含接； 4、重整医嘱于病程记录中无反应。
10、 改进措施： 1、加强管理搞高认识； 2、规定若病历中出现三次以上，此病历重写。 结果评价 （主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、 反馈） ： 本历书写较上月有明显改进。 2014 年 12 月质控小组活动记录 主持者： 参加人员（签名）： 活动内容：控感知识培训 质控发现的问题： 1、考核发现部份医护人员对消毒、灭菌的概念不清； 2、部份医师对卫生手的操作程序不清； 3、部份医护人员对传染病分级管理不清 4、部份医护人员对抗生素分级管理的内容不清。 改进措施： 1、加强控感知识的相关培训工作； 2、加强抗生素的使用和管理。 结果评价 （主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、 反
11、馈） ： 加强控感知识和抗生素的相关培训工作，杜绝以上情况发生。 急诊科质控小组职责 一、急诊科科质控小组组成。组长冯登华副主任医师；副组长赵 珺霞士长；成员刘敏山主治医师、谢解英护士。 二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医 疗质量的第一责任者。 三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常 规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与评优评先挂钩。 四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 五、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关 的问题，提出整改措施。 六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。 急诊科质控小组工作制度
12、一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、 指导、检查，开展每日质控、每月质控工作。 二、质控小组的活动每月至少一次，主要分析本科质量动态，总 结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控记录。 三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊 疗示范操作，每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强 化质量安全意识。 四、 对各种医疗文书的书写情况进行检查 （病历、 处方、 申请单、 护理文件） ，对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查， 提出整改措施并落实。 2012 年 1 月质控小组活动记录2012 年 1 月质控小组活动记录 主持者：刘新生 参
13、加人员：邵春云 活动内容：病历质量 质控发现的问题： 1、中医辨病辨证记录不充分； 2、病程记录未体现中医“理、法、方、药”的记录形式。 改进措施： 1、强化中医基础理论学习； 2、使病历书写规范常态化。 结果评价 （主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、 反馈） ： 我科只有一位中医师， 其余临床医师均为西医师， 中医基础理论薄弱， 在提高方面有一个渐进的过程。 2012 年 2 月质控小组活动记录2012 年 2 月质控小组活动记录 主持者：冯登华 参加人员（签名）：赵珺霞、刘敏山、解月英 活动内容：病历质量 质控发现的问题： 1、护理记录单中医术语不规范； 2、一份护量记录单静脉滴
14、注未写滴速； 3、部份辅助检查结果无分析。 改进措施： 1、加强中医基础理论学习； 2、强强零缺陷管理。 结果评价 （主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、 反馈） ： 按零缺陷管理要求施实施管理。 2012 年 3 月质控小组活动记录2012 年 3 月质控小组活动记录 主持者：冯登华 参加人员（签名）：赵珺霞、刘敏山、解月英 活动内容：病历质量 质控发现的问题： 1、护理一份病历体湿单漏填 BP、出、入量； 2、记理中医记录不完善； 3、 部份病例抗生素使用不合理， 如非严重感染病人多联应用抗生素 4 种； 4、活血化瘀药联合应用。 改进措施： 1、加强抗生素管控； 2、加强中医基础
15、理论学习。 结果评价 （主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、 反馈） ： 抗生素管控不力。 2012 年 4 月质控小组活动记录2012 年 4 月质控小组活动记录 主持者：冯登华 参加人员（签名）：赵珺霞、刘敏山、解月英 活动内容：病历质量 质控发现的问题： 1、上级医师未鉴名； 2、药名书写剂量不标准； 3、中药服法不规范； 4、护理体温单有漏填现象； 5、检查报告单不在病程记录中反应； 6、鉴别诊断单纯提病名。 改进措施： 1、加强管理，提高认识； 2、鉴别诊断至少应提 2 个病并有分析； 3、完善病程记录的书内容。 结果评价 （主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、 反馈
16、） ： 病历书写质量较上月有明显反弹（下降） 。 2012 年 5 月质控小组活动记录2012 年 5 月质控小组活动记录 主持者：冯登华 参加人员（签名）：赵珺霞、刘敏山、解月英 活动内容：病历处方书写制度的执行情况。 质控发现的问题： 1、部份药品剂量不清，如“甲硝唑 100mlivgtt”应为 0.5%甲硝唑 100mlivgtt； 2、处方书写无剂量，发“氨必仙一盒” 3、部份检查报告单未在病程记录中反应。 4、护理有漏画体温现象。 改进措施： 1、熟悉药品规格剂量。 2、完善病历书写内容。 结果评价 （主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、 反馈） ： 处方病历书写较上月明显改善。 2012 年 6 月质控小组活动记录2012 年 6 月质控小组活动记录 主持者：冯登华 参加人员（签名）：赵珺霞、刘敏山、解月英 活动内容：病历质量 质控发现的问题：未发现不良问题。 改进措施：保持提高。 结果评价 （主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、 反馈） ： 医疗护理质量控制良好。 2012 年 7 月质控小组活动记录2
