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1、心血管病科一病区采血管标识错误不良事件分析心血管病科一病区采血管标识错误不良事件分析 采血管标识错误鱼骨图原因分析 采 血 管 标 识 错 误 采 血 管 标 识 错 误 1 起起 起起 管理因素管理因素 护理风险教 育不够到位 护理风险教 育不够到位 其他因素其他因素 认知因素认知因素 行为因素行为因素 违反操作流程 护士对检验项目 和采血管不够熟 悉 护士对检验项目 和采血管不够熟 悉 护士思想不重视、工作 责任心不强。 护士思想不重视、工作 责任心不强。 采血时只核对床号、姓名未核 对检验项目和采血管 采血时只核对床号、姓名未核 对检验项目和采血管 双人核对走形 式 双人核对走形 式 护
2、士长监督不到位护士长监督不到位 黏贴检验条码时未 严格执行查对制度 黏贴检验条码时未 严格执行查对制度 采血、标本采集方 面知识培训不够。 采血、标本采集方 面知识培训不够。 黏贴检验条码时 思想不集中 黏贴检验条码时 思想不集中工作时环境太吵、 工作 内容杂乱。 工作时环境太吵、 工作 内容杂乱。 采血管标识错误 PDCA 循环分析 采集标本错误采集标本错误 目 标 目 标 P:计划计划D:实施实施C:检查检查A:处理处理S：标准化：标准化 采 集 标 本 错 误 发 生 率 为 0 1.护士静脉采血操 作合格率 100%。 2、严格执行查对制 度和标本采集、静 脉采血操作流程。 3.严格执
3、行核对流 程。必须做到双人 核查。 4.提高护士对标本 采集的重视度，加 强工作责任心。 1.护士长带领病区护士学习并考核查 对制度、标本采集，静脉采血技术操 作。 2.严格按照查对制度和标本采集流程 来正确采集标本。 3.严格执行标本采集操作规程和双人 核查正确采集标本。 4.组织全科护士学习标本采集相关知 识。 1.护士长或质控小组检查查 对制度、 标本采集操作流程、 。 2.护士长检查病人标本采集 情况。 3.护士长检查标本采集流程 是否规范。 4、护士长不定期抽查标本采 集、静脉采血操作流程、查对 制度执行情况。 护 士 长 定 期 组 织 全 科 护 理 人 员 分 析 讨 论会，不断 改 进 工 作 方法，防止 采 集 标 本 错 误 的 发 生。 1.流 程 标 准 化。 2.检 查 经 常 化。 3.损 害 最 低 化。 科室： 日期： 年 月 日
