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1、缺血性脑卒中静脉溶栓流程一、诊断 应尽快进行病史采集和体格检查。 诊断步骤： 是否为脑卒中? 是缺血性还是出血性脑卒中? 是否适合溶栓治疗? 二、评估与诊断 对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查。 在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT/MRI检查，排除颅内出血。 应进行上述血液学、凝血功能和生化检查。 所有脑卒中患者应进行心电图检查(，有条件应持续心电图监测。 用神经功能缺损量表评估病情程度。 应进行血管病变检查，但在起病早期，应注意避免因此类检查而延误溶栓时机。 三、一般处理 1、呼吸与吸氧、心脏监测和体温控制 心脏监测与心脏病变处理 ：脑梗死后24 h内应常规进行心电图检查，根
2、据病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变，避免或慎用增加心脏负担的药物。 呼吸与吸氧支持：必要时吸氧，应维持氧饱和度94%。气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。 无低氧血症的患者不需常规吸氧。 体温控制：对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。对体温38 的患者应给予退热措施。2、血压控制 准备溶栓者，血压应控制在收缩压180mmHg,舒张压100mmHg。 缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理，应先处理紧张、焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高收缩压200m
3、mHg或舒张压110mmHg,或伴有严重心功能不全，主动脉夹层，高血压脑病，可予降压治疗，并严密观察血压变化，可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。 卒中后若病情稳定，血压持续140mmHg/90mmHg，无禁忌症，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。 卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。3、血糖控制 血糖超过10 mmolL时给予胰岛素治疗，应加强血糖监测，血糖值可控制在7.7-10mmoll/L。 血糖低于3.3 mmolL时给
4、予10 20 葡萄糖口服或注射治疗。目标达到正常血糖。三、溶栓的适应症与禁忌症3h内rtPA静脉溶栓的适应症、禁忌症及相对禁忌症适应症禁忌症 有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 近3个月有重大头颅外伤史或卒中史 症状出现1.7或PT15s 目前正在使用凝血酶抑制剂Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查 异常(如APTT，INR，血小板计数、ECT；TT或恰当的Xa因子活性测定等) 血糖1/3大脑半球) 3-4.5h内rtPA静脉溶栓的适应症、禁忌症和相对禁忌症适应症禁忌症 缺血性卒中导致的神经功能缺损 症状持续3-4.5h 年龄18岁 患者或家属签署知情同意书 与3h内rtPA静脉溶栓禁忌症相同
5、 相对禁忌症 与3h内rtPA静脉溶栓相对禁忌症相同 年龄80岁 严重卒中(NIHSS评分25分) 口服抗凝药(不考虑INR水平) 有糖尿病和缺血性卒中病史 6h内静脉溶栓的适应症、禁忌症适应症禁忌症 有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 症状出现6h 年龄18-80岁 意识清楚或嗜睡 脑改变CT无明显早期脑梗死低密度改变 患者或家属签署知情同意书 与3h内rtPA静脉溶栓禁忌症相同 四、静脉溶栓的监护与处理 尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护。 定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2h内，每15min进行一次血压测量和神经功能评估；然后每30min1次，以后每小时1次
6、直至24h。 如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查。 如收缩压180mm Hg或舒张压100mm Hg，应增加血压监测次数，并给予降压药物。 鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置。 溶栓24h后，给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CT/MRI。五、给药方式 对缺血性脑卒中发病3h内和3-4.5h的患者，应根据适应症和禁忌症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA 0.9mg/kg(最大剂量为90mg)静脉滴注，其中10%在最初1分钟内静脉推注，其余持续滴注lh，用药期间及用药24h内应严密监护患者。 如没有条件使用rtPA，且发病在6h内，可严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。使用方法：尿激酶100万-150万IU，溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30分钟，用药期间应如严密监护患者。 不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物。 溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始。
