内镜中心管理规范

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1、内镜中心(室)管理规范内镜室管理及质量控制邵阳市中心医院 李超民 主任医师一、内镜室管理1 内镜室的布局:应合理。要符合2004卫生部内镜清洗与消毒规范2 内镜室人员的岗前培训 略3 内镜室应落实的作业程序A 操作规程:1、内镜的操作规程(电子胃镜,肠镜,十二指肠镜等) 每例按操作规程操作2、内镜清洗与消毒规程: 每例内镜诊疗后按规程清洗消毒3、14C尿素呼气试验操作规程其它B 记录登记:1、内镜清洗消毒登记:设登记本,每例按要求登记备查2、内镜室消毒灭菌效果监测:设登记本,按以下具体要求登记:A 消毒用的戊二醛每天进行浓度监测:登记备查,不低于2%B 储镜柜每周清洁消毒一次:登记备查C 消毒

2、后的电子胃镜及电子肠镜每季度行生物学监测:登记备查D 活检钳行高压蒸气灭菌,每月行生物学监测:登记备查消毒后的内镜细菌总数20cfu/件,不能检出致病菌;灭菌后内镜及附件合格标准为:无菌;E 内镜操作室空气每天消毒一次(消毒机定时设定),每月监测一次。正常小于500CFU/ML;物表及医护人员手每月生物学监测一次,正常菌落总数小于10个/ML;并不得检出金葡菌、溶血性链球菌等。登记备查3、内镜诊疗登记:设登记本每日登记所检患者资料;每月按要求统计工作量并上报。4、内镜使用维护登记:设登记本每天按要求登记5、内镜诊疗质控及分析:设质控本按要求登记备查,月有小结分析6、科室继续教育(业务学习):设

3、业务学习本按要求记录备查7、科室疑难病例讨论记录:设疑难病例讨论本按要求记录备查8、科室医院感染培训记录:设院感培训本按要求记录备查9、科室医院感染反馈督查意见收及整改措施:设记录本按要求记录备查10、科室会议记录:设记录本记录备查11、科室谈话及好人好事登记:设记录本记录备查12、科室政治学习记录:设记录本按要求记录备查C 职责及制度:1、内镜室工作制度 2、内镜室清洗消毒灭菌制度 3、疑难病会诊制度4、内镜室主任职责、内镜室医生职责、内镜室护士职责:5、其它:内镜室进修医生管理办法;内镜室进修医生进修要求及实施办法;科室评优评先的有关规定等。二、质控措施A 质量目标1、术前准备:诊断性内镜

4、:如电子结肠镜检查术前要做好清洁肠道准备,满意率达80%(肠腔排空理想,粘膜显示清楚,不影响进镜及观察)以上。不满意率在20%(肠腔有糊状稀便或大量粪水,肠腔粘膜显示不清楚,影响进镜及观察)以下。胃镜检查者术前只少要空腹4小时以上才行检查,以确保胃排空。治疗性内镜:除上述要求外,还需做好相应术前准备如心电图,血常规等检查。2、操作:电子结肠镜检查插镜成功率(镜至回盲部以上,或明确看到狭窄性病变)达95%以上;胃镜插镜成功率达99%以上;3、主要疾病的误漏诊:消化道进展期癌内镜诊断与病理或手术的正确诊断率为95%以上;早期胃肠癌检出率占总胃肠癌的5%以上;进展期胃肠癌无漏诊病例发生;4、活检率:

5、对质控中规定的活检指征活检率达100%(除非患者及家属不愿检查),报告中要说明之。5、治疗内镜:成功率在95%以上,严重并发症如消化道穿孔等发生率占内镜治疗总数的1%以下。B 质控措施C 诊断性内镜质控措施1、内镜医生对不规范填写的内镜检查申请单(申请单未写明病史、体检、与化验结果、申请检查的目的与要求,及病人有关的资料如EKG、B超等)有权重新要求临床医生重填申请单;2、内镜室在接受申请单时,必须按“常规”审查该检查是否具有禁忌证,从源头上杜绝发生事故的隐患。3、内镜检查“告知”:签署内镜诊疗知情同意书。4、术前准备:包括病人术前准备是否做好;各种设备、器械性能是否良好;必备的抢救药物及设备

6、是否准备;医护人员检查前须核对患者的姓名,了解检查目的,阅读有关化验及其它影像资料,必要时可再次询问病情,以掌握病人病情;5、术中的质控:严格操作规程,插入内镜后,必须先环扫整个检查区域,对每个解剖位置应确认无疑,不要遗漏检查部位;对病变区域应进行重点检查,注意粘膜隆起性和凹陷性的病变,及黏膜色泽的改变,并对可疑病变处做活组织检查。附活检指征(a.所有溃疡性病变特别是胃内单发溃疡性病变者,十二指肠或食管溃疡如溃疡巨大或疑有恶变者,结直肠溃疡性病变者;b.所有粘膜隆起性病变(除外血管瘤、曲张静脉);c.所有粘膜单发糜烂性病变;d.所有粘膜浸润性病变;e.所有萎缩性病变者f.所有可疑性病变,特别是

7、疑为恶性者。活检取材:溃疡性病变原则于其四周钳取;隆起性病变于隆起的顶端及其四周钳取;糜烂性病变于其糜烂面及其四周钳取;浸润性病变于其不规则粘膜处钳取;萎缩性病变于其病灶最明显处钳取;活检一般46块,最少2块以上)。发现疑难病变或可疑恶性病变要请上级医生或主任会诊,会诊者以在报告上签字为证。高危病人检查应由高年资医生进行。检查时护士应在旁协助操作,并观察病人情况的变化。6、术后质控:a.向病人或家属说明检查结果,交代医疗上注意事项,静脉麻醉者应留观至清醒为止;b .按要求填发报告(字迹清楚、术语准确、完整贴切、诊断结论要中肯妥当、做过病检者原则上胃镜报告与病理结果一起拿)。C.术者应亲自过问病

8、理检查结果,以便修正最初的诊断,必要时可进行复查,或作其它检查,直至明确诊断为止。7、每月一次治疗性内镜小结。8、成立质控管理小组,主任担任组长,其他医务人员为组员,实行全员全程(指从接诊病人开始到追踪随访)质控。D 治疗性内镜质控措施1、通过内镜作止血、息肉摘除或安放支架等手术称为治疗性内镜。2、治疗性内镜要实行术前讨论:除急诊内镜、一般性内镜治疗外,其它风险较高的内镜下介入治疗须由科主任(或负责人)组织术前讨论。讨论前要详询病史、体查、诊疗目的及要求、有关化验检查或影像检查资料,以及有关的文献资料。讨论的主要内容为:治疗的适应证及禁忌证、治疗方式、风险及疗效估计、手术人员的组成等。对重大、

9、疑难手术须制定预手术方案。3、治疗内镜术前告知制度:签署内镜诊疗知情同意书。要特别告知内镜治疗的必要性、治疗的方案、可能产生的并发症以及医务人员为防止发生并发症所采取的措施等。医务人员对病人及家属所提出的问题与疑虑应耐心解释,直至完全同意并在告知书上签字后方可进行内镜介入治疗手术。4、做好充分的术前准备(一)必要时备血,常规检查出、凝血机制(血小板计数、凝血酶原时间等)。(二)检查治疗器械、设备是否俱全,性能是否良好。(三)新开展的项目需按有关规定报批后方可开展。5、术中质量控制(一)明确主要手术者与助手(12名)的分工与职责,互相配合,各尽其职。(二)严格按医疗常规进行操作,术中如发生“意外”情况,应迅速请上级医师及科主任到场指导,并约请相关科室会诊,协助处理。(三)治疗结束后,检查治疗效果以及有否出血、穿孔等并发症。(四)对高危人群,做心电图、脉搏、血压及血氧饱和度监护。6、术后书写规范的内镜报告。严密观察有否出血、穿孔、感染等并发症。作病理检查者,须见到病理报告后再出院。7、每月一次治疗性内镜小结。8、成立质控管理小组,实行全员全程质控。

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