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动静脉内瘘穿刺知情同意书姓名： 性别： 年龄： 临床诊断： 电话： 经医生告知，本人因病情需要，须接受血液透析（滤过）治疗。需选择动静脉内瘘穿刺进行透析治疗。但由于该操作具有创伤性和风险性，因个体差异及某些不可预料的因素，穿刺及使用过程中可能会发生意外和并发症，现告知如下：1、穿刺失败造成血肿及出血。2、透析中和透析后活动受限。3、血管狭窄及血栓形成，影响瘘管流量，需溶栓乃至重新手术。4、假性动脉瘤，血管局部隆起，影响美观。5、患侧手臂长期疼痛、肿胀、淤血，指端发冷、无力、麻木及疼痛以至坏死。我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑我决定_（同意或不同意）进行内瘘穿刺。告知者： 患者签名：委托者签名： 与患者关系：年 月 日
