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1、深静脉血栓形成DVT 的预防和护理,深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）,血液不正常地在深静脉内凝结 下肢静脉回流障碍性疾病 血栓大都发生于制动状态 （尤其是骨科大手术后）,深静脉血栓形成-肺栓塞,静脉血栓栓塞症 （venous thromboembolism，VTE） 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT） 肺血栓栓塞症（ pulmonary thromboembolism，PTE） VTE = DVT +PTE DVT与PTE在发病上的一致性 同一疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式,致 病 因 素,血流缓慢 静脉壁损伤
2、高凝状态,与手术最为密切,DVT 临床研究,容易引起静脉血栓的致病因素 VIRCHOW,静脉淤血 血流减慢,高凝状态,静脉壁损伤,VIRCHOWS 三角,长期坐飞机要进行活动 （2个案例）,下肢体位扭曲 使用止血带 术后活动减少 术后组织水肿,静 脉 淤 血,骨水泥热反应 使用电刀 使用止血带 术中体位扭曲,静脉壁损伤,血栓发生部位,下腔静脉 髂静脉 股深静脉 股总和股浅静脉 腘静脉 胫腓干静脉,血 栓 形 成 后 果,少 数 自行消融 或 局限于发生部位 大部分 扩展至整个肢体深静脉主干 不及时诊断和处理 血栓形成后遗症 影响生活和工作质量 少 数 并发肺梗塞（pulmonary embol
3、ism，PE） 后果严重 甚至死亡,围手术期对高危患者采取有效预防措施 （医生的经验是从教训中来，二院有一加床病人因肺栓塞二分钟死掉）,重 视,骨科大手术,特指 人工髋关节置换术（THR） 人工膝关节置换术（TKR） 髋部骨折手术 备注： 老年人一旦卧床，特别是股骨颈骨折病人卧床三个月，就已经敲响了丧钟。,骨科大手术后 DVT 发生率,1996年 Nevelsteen 未采取预防措施DVT发生率 50 大多发生于术中和术后早期 术后 5 9 天发病者占 10 1996 2002 年Liew 亚洲人骨科术后发生率 10% 63%,骨科大手术后 DVT 发生率 （ACCP-7）,3.612. 9,
4、4.324,1736,3660,髋骨骨折术,0.20.7,1.87,920,4084,TKR,0.10.4,0.730,2336,4557,THR,致命性%,总发生率%,近端发生率%,总发生率%,PE,DVT,术 式,骨科大手术后 DVT 发生率（国 内）,邱贵兴等报道 （THA 及 TKA 术后 DVT 发生率） 低分子肝素预防组 11.8% (8/68) 未预防组 30.8%(16/52) 两组术后下肢 DVT 发生率有明显差异 ( P 0.05 ) 余楠生等报道 （20012005） 髋关节置换术后 20.6%(83/402) 膝关节置换术后 58.2% (109/187),低风险患者,
5、极高风险患者,中度风险患者, 40岁的较小手术 （ 30min 以内 ） 无其他危险因素,有危险因素的较小手术 40 60岁，无危险因素的非大手术 40岁，无危险因素的大手术,60岁，既往有VTE病史的大手术 髋、膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤,高风险患者, 60岁或有危险因素的非大手术 40 60 岁之间，有危险因素 （ 既往 VTE 病史，肿瘤，高凝状态 ） 的大手术,骨科大手术均为高风险以上,根据风险程度将患者分类,只有1017的DVT有明显临床症状,无 声 的 杀 手,Homans征：即直腿伸踝实验,患者下肢伸直，将踝关节背屈，腓肠肌和比目鱼肌被动拉长，刺激小腿肌肉内病
6、变的静脉，小腿肌肉深部疼痛阳性提示小腿深静脉血栓形成。（举例：拍背导致病人死亡）,肿 胀,溃疡,DVT 分类,周围型 腘静脉以下 血液倒灌为主 中央型 髂-股静脉 血液回流障碍为主 混合型 二者兼有,深静脉血栓诊断,超声成像 (compression ultrasonography) 静脉造影 (venography) 阻抗体积描记法 (impedance plethysmography) 血浆D - 二聚体测定,正常胫后静脉超声图像,一条静脉栓塞（箭头所指） 不能被压扁 另一条正常,栓塞胫后静脉超声图像,静 脉 造 影,确定诊断 有创检查 费用高,阻抗体积描记测定,操作简单且费用较低 大腿处
7、放置袖带探测充气前后下肢血流量变化 袖带放气下肢容量迅速恢复到基线水平 被用做静脉可变性指数 对无症状的敏感性差 阳性率低 对有症状的近端DVT 敏感性和特异性较高,血浆D -二聚体测定,对于 DVT 的诊断或鉴别诊断价值不大 可用于术前 DVT 高危病人的筛查,DVT 的 预 防,骨科大手术DVT 预防方法,一般预防 机械预防 药物预防,从指南(草案)到正式指南,2008年9月 指南(草案)修订启动会 2009年1月 全国6场区域专家讨论会 2009年3月 指南定稿会,北京,成都,广州,上海,杭州,西安,启动会,2009年6月中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南发表,指南：VTE预防方法,预
8、防方法 基本预防 物理预防：推荐与药物预防联合应用 足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜 药物预防 普通肝素 低分子肝素 Xa因子抑制剂 间接Xa因子抑制剂 直接Xa因子抑制剂：应用方便 与食物及药物相互作用小。与低分子量肝素相比，能显著 减少静脉血栓的发生，且不增加出血风险。,中华骨科杂志 2009;29(6):602-604.,一般预防措施,对于长期卧床病人，术前鼓励下肢锻炼 对有血管疾病者术前常规检查下肢血管彩超 邻近四肢或盆腔静脉周围的操作应轻巧，避免内膜损伤 抬高患肢，术后充分引流，减少局部压迫 避免术后小腿下垫枕影响小腿深静脉回流 鼓励术后早期踝关节屈伸活动、下肢肌肉等长收
9、缩，深呼吸 ，咳嗽动作 尽早下床活动，必要时穿医用弹力袜 对年老或心脏病患者术后更应重视，术后复查下肢血管彩超，发现问题及时处理,机械预防方法,弹力袜 (elastic stocking，ES),间歇气压装置 (intermitent pneumatic compression ，IPC),术后下肢 DVT 发病率,弹 力 袜,从踝部到腹股沟压力的逐级递减 可明显减少静脉瓣后淤滞的血液 安全，简便，无创 可与其他预防方法联合使用 亦可单独用于有抗凝治疗禁忌的病人,特点,TED梯度抗栓压力带提供有效压力模式,间歇气压装置 (IPC),有 DVT 高危因素的无禁忌证者 有抗凝治疗禁忌者 可与小剂量
10、肝素等方法联合应用,适应证,腿套的尺寸不合适 腿部有开放伤口 加压后容易引起伤口破裂 腿部骨折 下肢末端动脉灌注严重不足 已发生深静脉血栓,禁忌证,间歇气压装置 (IPC),使用前除外已发生DVT 根据病人的体形和体质选择最佳尺寸的腿套 充气加压腿套与腿长型梯度弹力袜联合应用，增强疗效 充气加压腿套必须持续使用，需要清洁时才可取下 但不能超过30分钟 病人下地行走后可取下充气加压腿套 继续使用弹力袜至出院,使用方法,间歇气压装置 (IPC),低分子肝素 维生素 K 拮抗剂 Xa因子抑制剂,药物预防方法,低分子肝素 (low molecular weight heparin，LMWH),有效 安
11、全 方便 不用监测 PT,华 法 令 (Warfarin),口服 方便 廉价 需监测，INR维持在 2.02.5，勿超过 3.0 1%5 病人发生出血 对其他药物使用有影响 维生素 K 拮抗剂,1.骨科学分会,中华骨科杂志.2009(3)3:380-384 2.Yngve Falck-Ytter , et al. Chest 2012;141;e278S-e325S,2009中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南推荐： 骨科大手术患者，VTE预防性治疗时间最短10天，可延长至35天1,10-35 天,2012 ACCP9 指南推荐： 骨科大手术患者，VTE预防治疗时间至少10-14天，应延长至术
12、后35天2,10-35 天,中外指南推荐VTE预防用药时限,注意事项,采取各种预防及治疗措施前，应参阅药物及医疗器械 制造商提供的使用指南或产品说明 对 DVT 高危病人采用基本预防、机械预防和药物预防 联合应用的综合措施；有高出血危险者慎用药物预防措 施，以基本预防措施和机械预防措施为主 不建议单独采用阿司匹林预防 DVT 决定低分子肝素、维生素K拮抗剂、戊聚糖钠等药物剂量时 ,应考虑患者的肝肾功能和血小板计数情况,治疗方法,DVT 制动，防止脱落，机化 取栓(23天内) 积极抗凝治疗 放置滤网(临时性或永久性) PTE 溶栓 抗凝 放置滤网，防止血栓再度脱落,深静脉的护理记录,1、徐州二级
13、及以上很多医院对术后病人、长期卧床及危重症病人常规做深静脉血栓评分，我院因考虑人员紧张，病人较多，护士压力大，目前只规定对长期卧床、大手术后及危重病人做深静脉血栓评分。 2、各科大手术具体种类见下表：（举例说明）,大手术的概念,我院规定大手术后病人做深静脉血栓评分，具体指各手术科室3级及3级以上手术。举例如下： 脑外科：脑肿瘤切除术、开颅探查术、脑清创术、开颅脑病损切除术等。 普外科：甲状腺部分及全部切除术、胃切除伴食管空肠吻合术、大隐静脉-股静脉吻合术、脾切除术、胃癌根治术等。 骨科：颈椎前路切开复位内固定术、椎管减压术、踝关节骨折切开复位内固定术、全髋关节置换术、尺神经松解术等。 妇产科：卵巢癌根治术、子宫根治性切除术、子宫颈检查、子宫肌瘤阴式切除术等。,谢谢聆听,谢谢聆听,
