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1、1,护理不良事件安全警示教育,杨瑞珍 儿科二区 2013年11月,2,在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果，增加患者的痛苦和负担并可能引起医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员的人身安全的因素和事件。护理上常见的不良事件主要包括给药错误、跌倒、坠床、压疮、管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关、非正常的意外事件等 。,一、护理不良事件的定义,3,2013年1-10月份全院护理不良事件分类图,4,发生护理不良事件的常见原因,5,案例1 ：误将门冬氨酸钾美错输为门冬 氨酸鸟氨酸事件。,6,案例2：北京天坛医院神经外科输错液体 导致患者死亡
2、事件。,7,案例3：某医院儿科患儿马某输注青霉素处 理错误，导致延误治疗事件。,8,案例4：内科住院79岁高龄患者申某发生坠 床导致烫伤事件。,9,案例5：护士输液过程中未及时巡视。造成 液体外渗，导致局部组织坏死事件。,10,案例6：某医院神经外科住院患者王某留置 尿管护士违反操作过程导致尿道损 伤、大量出血事件。,11,案例7、广东茂名第三神经病医院患者“挖眼” 事件。,12,案例8：发生在某医院心血管内科介入室护 士接错病人事件。,13,案例9：（成功）发生在我院某科室患者自杀未遂事件，医护人员积极抢救，未给患者造成伤害，主动上报。,14,不良事件管理制度,严格遵守法律法规 建立风险防范措施，实行填表上报及网络直报 严格执行护理不良事件报告制度 实行非惩罚性护理不良事件主动报告制度 对发生的不良事件进行持续性重点监控 加强对护理人员不良事件的培训和教育,15,护理不良事件的防范措施,护士积极调整心态,学习相关法律法规,做好病区安全工作,加强药品与设备管理,严格执行查对制度,严格执行主动报告制度,16,谢谢观赏！,
