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1、功能失调性子宫出血,郁琦 北京协和医院妇产科,青春前,生育期,绝经后,青春发育(1113岁),绝经 (48岁),卵巢,女性性腺 周期性排卵 分泌性激素,女性一生与雌激素,正常月经的发生,大脑、下丘脑-垂体-卵巢轴的启动 卵巢内卵泡发育与排卵 卵泡分泌雌激素作用于子宫内膜产生增殖期变 化 排卵后，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜转化为分泌期 卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降，子宫内膜失去支持而脱落,概念,正常月经周期为2435天，经期持续27天，平均失血量为2060ml 部分教科书为2135天 月经过多为80ml以上 目前，关于月经紊乱，最常见的有3个概念，异常子宫出血（AUB）、月经过多
2、（menorrhagia）以及功能性子宫出血（DUB）,第十七章 生殖内分泌疾病,黄体萎缩 雌孕激素水平下降 血管收缩 白细胞浸润,月经出血的机理,退变 (Day 1-2),溶酶体酶 PGF2 (肌层和基底动脉血管收缩) 功能性内膜剥脱 血小板栓子 纤溶,再生 (Day 3-4),退变内膜排出 内膜再生 完全愈合 月经停止,月经的成分,正常月经出血约57天，出血量平均60ml，超过60ml将出现贫血 经血不凝，内膜不形成瘢痕 经血70来自血管出血，5来自细胞渗出，25来自静脉破裂回流，除血外约半数含有内膜组织碎片及组织液。月经的主要细胞成分为血管与基质,异常子宫出血分类,月经过多：周期规则，但
3、经期延长（7日）或经量过多（80ml） 经量过多：周期规则，经期正常，但经量过多 子宫不规则出血过多：周期不规则，经期延长，经量过多 子宫不规则出血：周期不规则，经期可延长而经量正常 月经过频：月经频发，周期缩短,关于异常子宫出血的概念,异常子宫出血（AUB）,器质性疾病引起,功能失调引起,非器质性原因和妊娠引起的子宫异常出血 由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的子宫异常出血 排除性诊断,功血（DysfunctionalUterineBleeding，DUB）,功血的病理生理和月经模式,卵泡发生 排卵 黄体 血小板血栓 前列腺素 纤溶 内膜再生,卵泡发育异常 不排卵 黄体功能不足 血小板减少 PGs
4、合成异常 纤溶亢进 表面愈合延迟,月经后点滴出血 子宫出血，闭经，月经过多 周期缩短，月经前点滴出血 月经过多 不规律出血 月经过多 月经过多 月经后点滴出血,异常,月经模式,正常月经的要素,良好的排卵周期,正常止血,青春期和绝经过渡期HPO轴的变化,青春期下丘脑-垂体-卵巢轴从初潮至发育成熟往往需要几年的时间 绝经过渡期卵巢功能减退月经周期开始不规律，至绝经平均约4年，约20的绝经过渡期妇女出现无排卵功血,无排卵型功血的发生机理,卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，但无排卵，缺乏孕激素 子宫内膜受单纯雌激素长期刺激而增殖 当卵泡闭锁，雌激素水平下降 子宫内膜失去雌激素支持，产生不规则脱落而出血
5、 出血不易停止，易发生继发性贫血,病理生理,功能失调性子宫出血分类,功能失调性 子宫出血,无排卵型 功血,有排卵型 功血,青春期,绝经过渡期,月经过多,经间出血 月经频发 经期延长 围排卵期出血,诊断,诊断依据 病史 体格检查 辅助检查 诊断流程 确定异常子宫出血的模式 除外器质性疾病 鉴别有无排卵及无排卵的病因,诊断流程,排除全身疾病及服药史,月经过多,妊娠试验,（）,妊娠相关疾病,妇科检查,月经史、既往疾病、服药史,B超,血常规凝血,宫腔镜定位活检病灶切除送病理确定诊断,排除阴道或宫颈器质性病变,宫腔占位病变,凝血功能,排除甲亢、甲减、高PRL血症,内分泌激素,功血,BBT,无排卵型功血,
6、有排卵型功血,黄体功能不全,黄体萎缩不全,异常 子宫出血,青春期,育龄期,绝经过渡期,出血模式 确认,除外 器质性疾病,按年龄分,按月经期分,按出血量分,有无规律,月经前后,排卵期,月经过多,月经量80ml或主诉经量大,排卵期出血,月经无规律,月经有规律可循， BBT双相,贫血程度,子宫占位病变,区分有无排卵,确认 子宫出血,需排除的病因,系统性疾病 凝血机制障碍（白血病、血管性血友病、凝血酶原缺乏） 内分泌疾病（糖尿病、甲低、甲亢）、肾上腺功能异常、多囊卵巢 肝肾疾病 自身免疫性疾病 生殖道疾病 妊娠并发症（异位妊娠、先兆流产、稽留流产、不全流产、滋养细胞疾病） 肿瘤（宫颈和子宫内膜癌、粒层
7、和卵泡膜细胞瘤） 感染、子宫内膜病变（纤维瘤、息肉、增生） 外伤 解剖学异常 医源性：药物，包括雌孕激素、强效镇静剂、糖皮质激素、三环类抗抑郁药和抗凝剂 生活方式的影响：使用尼古丁和大麻、压力过大、营养（肥胖、营养缺乏、厌食）以及锻炼过度,区分有无排卵,检查,血象：Hb、Plt、WBC BBT 性激素水平测定：FSH、LH、PRL、E2、T 盆腔检查 B超 HCG 内膜,诊断性刮宫,目的：止血，明确子宫内膜病理诊断 适应证： 年龄40岁 异常子宫出血病程超过半年 子宫内膜厚度12mm 药物治疗无效 具有子宫内膜癌高危因素子宫内膜活组织检查,诊断要点,除外器质性疾病 有争议的检查 B超 内膜厚度
8、 性激素水平 分清有无排卵,年龄 血色素 婚育史 合并疾病情况,无排卵型功血的治疗原则,止血 控制周期防复发,治疗原则,治疗依据,止血,性激素 孕激素 雌激素 复方短效口服避孕药 孕激素内膜萎缩法 刮宫术 辅助治疗 一般止血药（妥塞敏），丙酸睾丸酮 加强营养，保证休息 矫正凝血功能 矫正贫血 预防感染,止血（内膜脱落法）,目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称药物刮宫法。 方法： 黄体酮20mg/日,IM, 5天左右，停药后撤退出血如月经量，23天量多，一周血止 口服孕激素：地屈孕酮、微粒化黄体酮、醋酸甲羟孕酮 注意： 黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止 撤退出血量较多，血红蛋白不
9、低于9g/dl方可使用 在肌注黄体酮20mg/日同时可肌注丙酸睾酮25mg/日，减少撤退出血量,止血（子宫内膜生长修复法）,给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长，使所有子宫内膜处于同步增殖的水平 苯甲酸雌二醇2mg，每48小时肌肉注射一次 结合雌激素针剂：25mg，静脉注射，可46小时重复一次，一般用药23次 结合雌激素（CEE）1.25mg2.5mg，86小时一次 戊酸雌二醇（E2V）3mg5mg，86小时一次 血止23天后按每三天减量不超过1/3的方法递减至血红蛋白允许时，孕激素撤退,止血（避孕药）,同时给予大量孕激素和雌激素 止血较快 适于长期而严重的出血 第三代口服避孕药 妈富
10、隆、达英-35、敏定偶 2-3片/d3天，减量2片/d3,减量1片/d，血色素正常时，停药来月经,治疗要点,采取何种治疗方法的抉择依据 血色素和一般状况（生命体征） 年龄和婚育状况 用药时间为达到患者可承受一次撤退出血 控制周期的重要性,绝经过渡期无排卵功血,子宫内膜病变高发年龄段 详细询问前次诊断性刮宫病理结果，必要时再次诊刮 如为初次发病，可先用内分泌方法治疗，如果未如期控制好，则行诊刮 内膜脱落法 内膜萎缩法 内膜病理异常：按相应常规给予大剂量孕激素治疗并重复诊刮,止血（内膜萎缩法）,多用于绝经过渡期无排卵功血和一些器质性疾病引起的异常子宫出血 大剂量孕激素长期使用：左旋18甲基缺诺酮：
11、1.52.25mg/日 妇康片： 8片每8小时一次起 血止23天后开始减量 适当加用小剂量雌激素可减少突破出血,辅助治疗,一般止血药（妥塞敏），丙酸睾丸酮 加强营养，保证休息 矫正凝血功能 矫正贫血 预防感染,调节周期,采用上述方法达到止血目的后，因病因并未去除，停药后多数复发，需随后采取措施控制周期，防止功血再次发生 孕激素：最符合生理 口服避孕药：有避孕需求，高雄 雌、孕激素序贯法：过渡期有更年期症状 宫内孕激素释放系统,有排卵功血月经过多,月经过多的客观标准是：每月经周期的失血量（ MBL）超过 80ml 三分之二的患者存在缺铁性贫血 月经过多的主观标准是患者自己认为月经失血量过多,中国
12、贫血的性别比较,2002 中国营养健康调查,中国人口,城市,农村,贫血患病率,男性,女性,中国居民贫血状况研究,不同年龄妇女的贫血患病率,育龄期妇女是贫血的高危人群,调研人群包括在京的工人，农民，干部和学生 Wang Linhong, et al. Investigation on the prevalence and influencing factors to anemia in women at reproductive age Chin J Epidemiol , 1999 , 20 (3), 158-161.,患病率,年龄（y）,出血的动态平衡,月经过多的病理发生子宫局部因素,PGF
13、2 血栓素/PGE2 前列环素失衡：血管扩张 纤溶酶原激活物增多：纤溶亢进 起止血作用的血小板栓不稳定,月经过多的处理,手术,药物,支持疗法、对症治疗,子宫切除,子宫动脉栓塞,内膜剥除,释放左炔诺酮 宫内节育系统,月经过多的治疗,药物治疗 止血药（如妥塞敏）：可减少经量54% 左诀诺孕酮宫内释放系统：闭经90 孕激素内膜萎缩法 手术治疗 子宫内膜去除术 子宫切除术 子宫动脉栓塞术,月经过多激素治疗方案选择,OBSTETRICS, GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE，2008,月经过多非激素治疗方案选择,OBSTETRICS, GYNAECOLOGY AN
14、D REPRODUCTIVE MEDICINE，2008,子宫内膜去除术适应症,有排卵型月经过多 药物治疗无效、或不能耐受药物治疗、或有药物应用禁忌的严重子宫出血 不愿行子宫切除术 子宫12周，宫腔14cm 必要条件： 无生育要求； 已除外内膜恶性病变和子宫不典型增生及复杂性增生,全子宫切除术,药物治疗疗效不佳或不宜用药 无生育要求 年龄较大、不易随访 病理诊断为癌前期病变或癌变者,有排卵功血月经周期间出血（intermenstrual bleeding）,建议先对患者进行12个周期的观察，测定基础体温，明确出血类型，排除器质性病变，再进行干预,经间出血,黄体功能不足 黄体萎缩不全 排卵期出血
15、,正常典型双相基础曲线,36,36.5,37,37.5,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36, , ,卵泡期短的基础体温曲线,36,36.5,37,37.5,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27, , ,36,36.5,37,37.5,1,3,5,7,9,11,13,15,17,19,21,23,25,27,29,31,33,35,37,39,41,43,45,47,49,卵泡期长的基础体
