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1、,Definition:指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。,掌握:概念,分类和护理要点 了解:其他内容,概述,抗生素的发展使之一度下降，但近几年病死率不再下降，甚至上升，尤其经济落后地区儿童肺炎，老龄化致的老年肺炎，及严重基础病或免疫低下带来的肺炎。 全球死因心血管病第一，急性呼吸道感染第二，我国肺炎居第五。,病因分类,1.细菌性肺炎 需氧革兰氏染色阳性球菌 肺双，金葡，甲溶链 需氧革兰氏染色阴性菌 克雷白，流感嗜血，绿脓，肠杆菌 2.非典型病原体所致肺炎:支原体肺炎、衣原体 3.病毒性肺炎 腺，呼吸道合胞，流感，麻疹，单纯疱疹病毒,冠状病毒 4.真菌性肺炎 白念珠菌等 5.其
2、他病原体所致肺炎 立克次体，衣原体，弓形体,卡氏肺囊虫 6.理化因素所致 放射性肺炎,化学性肺炎,按照患病环境和宿主状态分类,一.社区获得性肺炎(CAP) 二.医院获得性肺炎(HAP),解剖分类,大叶（肺泡性）肺炎 肺段或叶 小叶（支气管性）肺炎 细支气管，终末细支气管和肺泡 间质性肺炎,特点,院外（社区获得性）肺炎多为肺炎球菌 医院内获得性肺炎多为杆菌 军团菌，支原体，衣原体上升 细菌耐药达1835%,肺炎球菌肺炎,冬季和初春常见 青壮年男性多发，老人和婴幼儿也易患 病理有充血期，红肝变期，灰肝变期和消散期 吸收不全成机化性肺炎,肺炎链球菌肺炎,Definition 由肺炎球菌PNEUMOC
3、OCCUS（或称肺炎链球菌）引起的肺段或肺叶的急性炎症实变。临床以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征，起病急骤。,临床表现,诱因：淋雨，受寒，疲劳，醉酒及病毒感染 急起，高热，寒战，咳铁锈痰 稽留热，肌肉酸痛，胸痛，恶心，呕吐甚至误诊为急腹症 急性热病容，口周疱疹，发绀，有败血症则皮肤黏膜出血点，叩诊浊音，触觉语颤增强，管性呼吸音，病程1-2周,并发症,感染性休克 胸膜炎 脓胸 肺脓肿 脑膜炎,实验室检查,WBC10-20 109/L,中性粒细胞80%以上，核左移，中毒颗粒，注意，年老，酗酒及免疫低下者，白细胞不高，但中性粒仍高 尽快送痰做痰培养,影像检查,早期肺 纹增粗 可有少量胸水 消散期
4、可有假空洞 3-4周多完全消散 不吸收成机化性肺炎,肺 炎,正常肺泡组织,正常肺泡组织,正常肺泡组织,红色肝变期,大叶肺炎,小叶肺炎,大叶肺炎,右上大叶性肺炎（侧位）,右下小叶肺炎,右上大叶性肺炎（消散期）,中叶肺炎,中叶肺炎(侧位),鉴别诊断,干酪肺炎 低热，乏力，痰结核菌易阳性，病变多在肺尖和锁骨上下，密度不均，消散很慢，可肺内播散或成空洞 其他病原体所致肺炎 金葡菌和克雷白菌肺炎都较重，病毒和支原体肺炎较轻 急性肺脓肿 早期很象，随病程进展，咳出大量脓臭痰 肺癌 无急性感染中毒症状，白细胞不高，如抗菌素治疗炎消，肿瘤阴影却越来越大，或炎消后又出，要高度警惕 其他如胸膜炎，肺梗死,支气管疾
5、病： 支气管扩张症,病因与发病机制,治疗,抗菌药物 经验治疗，待痰培养结果再更换 支持疗法 休息，营养，不用阿斯匹林或其他解热药，免得出汗脱水或干扰热型观察 并发症处理 体温降而复升或三天不降，考虑脓胸或心包炎，关节炎,感染性休克的治疗,补充血容量 低右或平衡盐 血管活性药 多巴胺或异丙肾 控制感染 糖皮质激素的应用 纠正酸碱失衡和电解质紊乱 慎用强心药毒毛 补液过多过快或中毒性心肌炎伴左心衰时，可用,预后,本病可痊愈，年老体弱则预后差 抗原疫苗可预防1-5年,葡萄球菌肺炎,由葡萄球菌引起的急性肺化脓性感染 病情重，多发生于糖尿病、血液病、肝病、营养不良、酒精中毒、爱滋病及原有支气管肺病者 儿
6、童流感或麻疹后常患 皮肤感染灶常随血循环到肺形成多发脓肿,分金葡菌和表皮葡萄球菌 院内肺炎金葡菌占1125% 近年耐甲氧西林金葡菌株（MRSA)有暴发流行的报告 急起，高热，寒战，胸痛，痰为脓性，有血丝或粉红乳状，严重的出现循环衰竭 胸片示肺段肺叶实变或小叶状浸润，单个或多个液气囊，一处消散另处又出，或小病灶很快变大，24周完全消散,克雷白杆菌肺炎,多见于老年、营养不良、慢性酒精中毒、慢性支气管肺疾病和全身衰竭的人 耐药菌株不断增加，产超广谱酶，成为难题 病灶中渗出液粘稠而重使叶间裂下坠 好发于中年以上，急起，高热，咳嗽，胸痛，痰多，心悸，气急，发绀，痰稠成胶冻状,胸片多样化，实变，多发蜂窝状
7、肺脓肿，叶间隙下坠 预后差，病死率高 及早使用抗菌素是治愈关键 二、三代头孢加氨基糖甙类（阿米卡星） 也可哌拉西林钠（氧哌嗪青霉素）加氨基糖甙类 喹诺酮类和氯霉素也有效,军团菌肺炎,此菌存于水、土、空调器，可经雾化吸入呼吸道 亚急性起病，疲乏，无力，肌肉痛，发热，畏寒，胸痛，剧咳 早期消化道症状明显，呕吐，水样便 化脓性支气管炎，大叶炎变，伴小脓肿形成 细胞内感染，药敏试验不能反映情况 首选红霉素,厌氧菌肺炎,培养很难，过去认识不足 肺厌氧菌感染多为坏死性，成脓肿，脓胸或脓气胸 高热，疲乏，消瘦，贫血，杵状指，痰臭蛋味 肺实变征和胸腔积液征 青霉素和甲硝唑有效,肺炎支原体肺炎（mycoplas
8、ma pneumonia),占非细菌性肺炎的1/3以上，所有肺炎的10% 比病毒大，比细菌小 支气管肺炎，细支气管炎或间质性肺炎 起病缓慢，症状轻，3-4周后自然消散 冷凝集试验阳性，效价大于1：32 首选大环内酯类如红霉素或罗红霉素,肺真菌感染,白色念珠菌或其他念珠菌引起，白色念珠菌是机会性感染中最主要的一种 广谱抗菌素，糖皮质激素，免疫抑制剂和体内留置导管是诱因 酮康唑，氟康唑，咪康唑都是治疗药物,病毒性肺炎,上呼吸道病毒感染向下蔓延所致 冬春季好发，儿童多见 占非细菌性肺炎的2550% 症状和支原体肺炎相似 胸片肺纹理增多，小片或广泛浸润，双肺弥漫结节性浸润 病毒分离很难，呼吸道分泌物细
9、胞核见包涵体提示病毒感染 利巴韦林、阿昔洛韦、阿糖腺苷和金刚烷胺 原则不用抗菌素,护理,体温过高 1、休息和环境（室温18-200C,湿度55-60%） 2、饮食 足量饮水（2-3L/d），老人注意补液速度 3、口腔护理 漱口，口周疱疹用液体石蜡或抗病毒软膏 4、病情观察 5、高热护理 寒战时保暖，热水袋防烫伤，冰袋冰帽和酒精擦浴，不用阿司匹林等，以免大汗、脱水和干扰热型 6、用药护理 先锋类的皮疹，喹诺酮类恶心,清理呼吸道无效,观察痰液 颜色、性质、气味和量，留痰最好在抗生素应用前 排痰措施 翻身、拍背、雾化吸入和化痰药 对症护理 减轻胸痛和给氧,感染性休克的抢救配合,体位和吸氧 仰卧中凹位
10、，头胸抬高200、下肢抬高300，有利于呼吸和静脉回流，高流量吸氧，监护 补充血容量 建立两条通道，同时给药 血管活性药 多巴胺、间羟胺（阿拉明）溢出血管可引起坏死和影响疗效 控制感染 水、电平衡,保健指导,让病人和家属了解肺炎知识，尤其糖尿病、血液病、肝病、爱滋病、营养不良、儿童、慢支和支扩者 慢性病、长期卧床、年老体弱者，要经常变换体位，咳痰，有感染迹象立即就诊 劳逸结合，生活规律，营养锻炼 指导遵医嘱服药，随访,肺炎儿童的饮食营养,忌高蛋白饮食 瘦肉、鱼和鸡蛋的主要成分为蛋白质。1克蛋白质在体内吸收18毫升水分，蛋白质代谢的最终产物是尿素。小孩进食蛋白质多，排出尿素相对也会增高，而每排出
11、300毫克尿素，最少要带走20毫升水分。,忌食多糖之物 糖分是一种热量补充物质，功能单纯，基本上不含其他营养素。若小儿患者多吃糖后，体内白细胞的杀菌作用会受到抑制，食入越多，抑制就会越明显，而加重病情。,忌辛辣食物 辛辣之品刺激大，而且容易化热伤津，故患儿在膳食中不宜加入辣油、胡椒及辛辣调味品。,忌油腻厚味 忌喝茶 患儿多有发热，应忌喝茶水。因茶叶中茶碱有兴奋中枢神经的作用，可使大脑保持兴奋状态，还可使脉搏加快，血压升高。发热时，机体处于正邪相争的兴奋阶段，脉搏较快，饮茶后会刺激心肌，加重消耗，如此非但不能退热，相反还会使体温升高，诱发其他疾病。另外，茶中的鞣酸具有收敛作用，中医认为不利于肌表的邪气外散，对发热的小儿也是不相宜的。,忌乱服用清热药 金银茶、青果、板蓝根冲剂等清热药，对患儿有益。但不能较长时间服用，特别对体质较弱者，勿轻易服用清热药。否则，会伤及人体正气，使原来的症状加剧。 忌用酸性药物和食品 五味子、乌梅、维生素C、酸果、橘子、食醋等味酸，能敛、能涩、有碍汗出解表。,金黄色葡萄球菌肺炎胸片有,1.肺脓肿 2.肺气囊肿 3.胸膜炎症 4.脓气胸,E支原体肺炎主要特点,1.常见，占非细菌性肺炎的1/3以上 2.为自肺门向外的模糊片影 3.红霉素有效 4.一般13周痊愈，预后良好,答E See you next time,
