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1、.,动静脉内瘘的维护,南京医科大学第一附属医院 血液净化中心 马逊,.,动静脉内瘘是维持性血液透析患者最主要的血管通路 正确维护动静脉内瘘对其使用寿命至关重要,.,血管通路是血液透析患者的生命线 对它的维护是血液净化护士最基本的工作之一,.,血管通路可分为： 临时性血管通路： 临时动静脉穿刺 临时性深静脉导管 动静脉外瘘 2.永久性血管通路： 永久性动静脉内瘘 永久性深静脉导管,.,.,动静脉内瘘成熟前后的维护,.,新瘘未使用前：,（1）内瘘手术后，注意手术侧手臂制动且手臂放置略高于心脏位置，有利于手臂的血液回流 （2）保持伤口干燥，禁止水冲洗，避免弄湿伤口，防止感染,.,新瘘未使用前：,（3
2、）伤口拆线数日后在透析医生或护士的指导下，加强瘘侧手臂的锻炼，增加血管的充盈程度 方法 健侧手扎住内瘘上方（靠心脏侧），瘘侧手使用握力器锻炼或握拳锻炼，10秒钟5次后两手同时放松，如此反复，每天3次每次5分钟,.,新瘘未使用前：,（4）手术后30-40天，内瘘成熟 彩色多普勒检查瘘口，瘘口上5cm、瘘口上10cm血流量,达到使用要求,医生医嘱后方可开始使用,.,新瘘使用后：,（1）新瘘前五次穿刺最好不要有血肿，且固定由熟练护士穿刺（如有血肿立即拔针按压） （2）透析中观察血流量，可以测量最大血流量,.,新瘘使用后：,（3）透析结束由熟练护士用无菌纱布按压穿刺点，10分钟后无出血贴创口贴，用纱布
3、及约束带并交待注意事项,.,新瘘使用后：,（4）记住时间 透析结束后30分钟放松或 取下约束带 透析结束后1小时取下纱布 透析结束后12小时取下创口贴 透析结束后24小时方可下水或洗澡,.,新瘘使用后：,（5）瘘侧肢体禁止压迫，捆绑，负重，禁止测血压，禁止做静脉输液。以上都有可能使内瘘闭塞 （6）透析间期体重增长不超过干体重的4%，避免透析时或透析后低血压造成内瘘闭塞,.,新瘘使用后：,（7）透析结束时，按压血管压力要以能够感觉到瘘的颤动，又不出血为宜 正常人的凝血时间是8-12分钟，压迫时间最短不能低于20分钟，否则造成出血；压迫时间不宜过长，否则造成内瘘闭塞,.,新瘘使用后：,（8）透析当
4、日回家后24小时内不能水浴，经常触摸瘘管 发现异常（无博动和震颤或博动和震颤减弱），及时与血液净化中心联系,.,新瘘使用后：,（9）透析结束回家后，如果出现内瘘出血，应立即按压穿刺点。若出血不止应立即到医院紧急处理 （10）在透析间期的家庭护理中，预防不洁物污染穿刺点，造成内瘘引起的血源性感染,.,疑难动静脉内瘘的维护 内瘘穿刺困难 内瘘血栓形成,.,动静脉内瘘穿刺困难的原因和对策,肾病综合症的病人水肿至血管位置过深 穿刺前，护士用左手指将内瘘血管上方皮下的水向两边推开，在瘘管暴露的瞬间，右手持内瘘针穿入血管,.,动静脉内瘘穿刺困难的原因和对策,糖尿病肾病的病人血管脆性大，穿刺时血管极易破损
5、此类血管穿刺要求护士进针速度相对慢一些，见血即止，尤忌退回再穿,.,动静脉内瘘穿刺困难的原因和对策,长期高血压的病人血管硬化，管壁变厚，管腔变窄，穿刺针容易位于夹膜里 穿刺前，护士需仔细触摸瘘管，感觉其厚度，穿刺时进针角度相对大一些。,.,动静脉内瘘穿刺困难的原因和对策,血压过低的病人血管充盈度差，瘘管杂音小 首先需要升高血压，不可强行穿刺，因为这种瘘管形成血肿极易闭塞。也尽量不用止血带扎瘘管,.,动静脉内瘘穿刺困难的原因和对策,室温冷、体温过低的病人血管收缩 提高室内温度，可以热敷瘘管部位，待血管扩张后再穿刺,.,动静脉内瘘穿刺困难的原因和对策,老人、女性的自身血管细，形成的瘘管狭窄 穿刺前
6、，护士需用止血带扎瘘管，充分暴露血管后穿刺。注意止血带使用时间不可过长,.,动静脉内瘘穿刺困难的原因和对策,移植血管内瘘 穿刺者必须是有经验的熟练护士 穿刺前，护士需仔细观察瘘管血流方向，选定进针部位，不用止血带扎瘘管，护士非持针的手中指轻轻按压穿刺点前端，拇指绷紧皮肤，快速进针 注意人造血管切忌定点穿刺，防止针眼集中后扩大,.,动静脉内瘘发生闭塞的原因和措施,1、血栓形成是内瘘闭塞的主要原因, 也是主要并发症之一 预防透析中低血压, 掌握好动静脉内瘘开始使用的时间、穿刺部位及止血方法等是降低血栓形成发生率的关键,.,动静脉内瘘发生闭塞的原因和措施,2、预防感染, 做到早发现早处理, 防止感染
7、累及内瘘 3、穿刺最好一次成功 4、内瘘穿刺最好采用绳梯式穿刺法避免钮扣式穿刺法,.,动静脉内瘘发生闭塞的原因和措施,5、血栓将要堵塞道前的症状与局部表现应视为严重的内瘘堵塞的先兆，透析者必须与医护人员密切配合，及时发现便于及早采取有效措施 6、动静脉内瘘血栓形成须尽快溶栓处理，时间越短越好,.,溶栓的方法一：,取尿激酶25万单位加入生理盐水250ml中 取上述配方液5ml于血栓动脉端2-5cm处向血栓方向进针 穿刺入动脉血管缓慢注射，注射后局部压迫，也可留置头皮针隔1-2小时反复注射一次 其余液体于静脉中缓慢静滴 尿激酶在静脉中使用时须观察全身有无出血征兆,.,溶栓的方法二：,使用尿激酶10万U,生理盐水5 ml稀释后,于瘘管桡动脉血栓形成处上方23 cm 处进针,向血栓方向注入药物,注射前在血栓上方10 cm处缚止血带,注入后手指轻柔按摩血栓形成处,用药后触诊瘘管震颤、听诊瘘管杂音1次/5 min,.,溶栓治疗后,行血管彩色超声检查确定血栓溶解情况。以瘘管通畅后至少完成1 次正常透析,血流量 200ml/min为治疗成功 注射尿激酶后24 h内观察患者有无发热、皮疹、出血及内脏栓塞等不良反应,.,总结：,内瘘在血液净化中占有十分重要的地位，俗称“第二生命线”，这并不是夸张，如果使用得当，护理得法，内瘘的使用寿命可延续十几年,.,.,.,.,谢谢！,
