外科手术教学资料:Zollinger-Ellison综合征手术讲解模板

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1、Zollinger-Ellison综合征手术,手术资料:Zollinger-Ellison综合征手术,Zollinger-Ellison综合征手术,科室:普外科 部位:全身 麻醉:一般采用全身麻醉,手术资料:Zollinger-Ellison综合征手术,概述:,胃泌素病又称Zollinger-Ellison综合征,其特征主要是暴发性消化性溃疡,是胃泌素高分泌使胃酸分泌过度造成的结果。,手术资料:Zollinger-Ellison综合征手术,概述:,1.发病率? 胃泌素瘤在人群中的发病率大约是1250万,占消化性溃疡病人的1%弱。,手术资料:Zollinger-Ellison综合征手术,概述:,

2、2.虽然从儿童到老年均可有本病发生,但大多数病人的年龄在3060岁之间,平均为50.5岁。60%的病人是男性。,手术资料:Zollinger-Ellison综合征手术,概述:,3. 20%40%病人有MEN-,其发病率年龄比不并有MEN-者小,而且70%为良性、多发性瘤,分布可超出胰腺范围。,手术资料:Zollinger-Ellison综合征手术,概述:,4.胃泌素瘤的分布主要在胰腺,6%23%可在十二指肠壁,还有其他内脏异位发生者。在胰腺本身,肿瘤发生在体尾部较多。,手术资料:Zollinger-Ellison综合征手术,概述:,5. 60%的胃泌素瘤为恶性,35%为腺瘤,5%为胰岛细胞增生

3、。明确诊断时,50%80%的恶性胃泌素瘤已有转移,肝脏是最常见的转移器官。,手术资料:Zollinger-Ellison综合征手术,概述:,6.大多数胃泌素瘤是单发的,20%40%可能是多中心的,特别是并有MEN-者。90%隐性胃泌素瘤发生在胆囊管与胆总管交接处,十二指肠的第2、3段的边缘和胰腺颈部与体部交界处的三角区内(图1.12.10.2-1)。 7.胃泌素瘤的主要临床表现是溃,手术资料:Zollinger-Ellison综合征手术,概述:,疡病素质,占90%95%,疼痛占90%95%,出血的发生率为45%55%,穿孔10%18%。还有30%31%的病人有腹泻症状。,手术资料:Zollin

4、ger-Ellison综合征手术,概述:,8. 18%的胃泌素瘤有骨质疏松、肾结石和肾钙化等甲状旁腺功能亢进症状。5%19%可伴有Cushing综合征。,手术资料:Zollinger-Ellison综合征手术,概述:,9.胃肠钡餐和内镜检查可见十二指肠多发溃疡,且可扩散到远侧十二指肠和空肠。,手术资料:Zollinger-Ellison综合征手术,概述:,10.高胃泌素血症? 正常成人空腹胃泌素水平不应高于100ng/L,而胃泌素瘤病人则可超过500ng/L。40%的病人,胃泌素水平在150500ng/L之间,对不典型的病例可用胰泌素激发试验或输钙激发试验进一步诊断。若空腹胃泌素水平在1500

5、ng/L以上,说明已有转移的情况。,手术资料:Zollinger-Ellison综合征手术,概述:,11.经典的胃酸分泌检验对诊断胃泌素瘤虽不如胃泌素测定那么精确,但仍有一定诊断价值。68%的胃泌素瘤病人的基础酸分泌(BAO)高于548mmol/h(15mEq/h)。BAO与MAO(最大酸分泌)之比在0.6以上有诊断意义,但有高达50%的病例在0.6以下。两种结果结合起来诊断意义更大。,手术资料:Zollinger-Ellison综合征手术,概述:,12.定位诊断:20%40%的胃泌素瘤在手术前不能定位。超声诊断只有20%的可靠性。CT的敏感性为32%80%。选择性血管造影的敏感性为50%70

6、%,对肝转移的诊断敏感性可高达86%。经皮经肝门静脉分段取血可检出直径1cm的肿瘤,对胃泌素瘤的早期诊断有帮助。一组27例的报,手术资料:Zollinger-Ellison综合征手术,概述:,道,90%得到定位,其中43%在手术中不能扪及肿瘤,盲目切除胰腺后证实有微小胃泌素瘤。但是一般的报道认为,这种方法的敏感性为50%74%。,手术资料:Zollinger-Ellison综合征手术,概述:,术中超声检查定位和手扪的作用相似,因此只在术前未能定位或再次手术者与扪诊并用。,手术资料:Zollinger-Ellison综合征手术,概述:,每一个胃泌素瘤病人均应施行开腹探查,但是术式的选择则因人而异

7、。开腹探查可以判断有 无肿瘤和转移病灶,这对估计病人的预后有帮助。若没有大体可见的肿瘤,5年生存率为100%,10年生存率为80%,而且死亡本身与肿瘤无关。若肝脏有转 移,5年生存率只有40%,个别病例可存活10年以上。,手术资料:Zollinger-Ellison综合征手术,概述:,若肿瘤局限于胰腺内,60%的病人可生存5年,40%可生存10年以上,对胃泌素瘤使用的术式有迷走神经切断加幽门成形术、全胃切除术、肿瘤切除术、远侧胰腺切除术或半胰腺切除术等。,手术资料:Zollinger-Ellison综合征手术,适应证:,胃泌素瘤手术适用于:,手术资料:Zollinger-Ellison综合征手

8、术,适应证:,1.若开腹探查未发现具体肿瘤,病人对长期用药物控制有困难,又不接受全胃切除者,可用迷走神经切断加幽门成形术;病人愿接受全胃切除者,应以全胃切除术为妥。,手术资料:Zollinger-Ellison综合征手术,适应证:,2.若发现肿瘤在胰腺内、十二指肠或胰腺周围,应行肿瘤切除术。鉴于肿瘤切除术后还有85%的病人有高胃酸分泌,若病人体弱、体重明显下降,或有其他内科情况,加做迷走神经切断加幽门成形或胃窦切除术。病人情况许可,可行全胃切除术。,手术资料:Zollinger-Ellison综合征手术,适应证:,3.肿瘤较大或病变广泛者,可行胰腺远侧切除术或半胰腺切除术。由于术后并发症多,病

9、死率高,对胃泌素瘤不主张做胰十二指肠切除或全胰腺切除术。,手术资料:Zollinger-Ellison综合征手术,适应证:,4.伴有转移病灶者,若有可能应行局部病灶切除术加全胃切除术。,手术资料:Zollinger-Ellison综合征手术,适应证:,5.胃泌素瘤是MEN-的病灶之一者,不管能否施行肿瘤切除,一律需做全胃切除术。,手术资料:Zollinger-Ellison综合征手术,手术禁忌:,1.全身脏器有严重疾病不能耐受手术者。,手术资料:Zollinger-Ellison综合征手术,手术禁忌:,2.病人拒绝施行手术者。,手术资料:Zollinger-Ellison综合征手术,术前准备:

10、,有严重并发症的消化性溃疡素质的病人,术前应用H2受体阻滞剂治疗一段时间,待全身情况稳定,择期手术比急症手术的效果好。使用H2受体阻滞剂控制胃液pH5.5以上最为理想。药物治疗的方法见后述。,手术资料:Zollinger-Ellison综合征手术,手术步骤:,1.胃泌素瘤手术,一般均采用上腹正中切口。,手术资料:Zollinger-Ellison综合征手术,手术步骤:,2.欲获得较好的显露,需要施行剑突部位的牵引(图1.12.10.2-2);通畅的鼻胃管将胃内容抽空;将左肝叶牵开,必要时切断左肝三角韧带;彻底止血,保持手术野清晰;对上腹部解剖要精通,搞清楚各个器官和结构的关系。 3.切开胃结肠

11、韧带,进入小网膜间隙,探查胰腺体尾部。,手术资料:Zollinger-Ellison综合征手术,手术步骤:,4.切开十二指肠外侧腹膜,钝性分离,将十二指肠向左侧翻转,探查胰腺头部。,手术资料:Zollinger-Ellison综合征手术,手术步骤:,5.对可疑的包块活检,行冷冻切片检查以明确包块性质。,手术资料:Zollinger-Ellison综合征手术,手术步骤:,6.对局限性胃泌素瘤可施行肿瘤剜出术(参照胰岛素瘤剜出术),送冷冻切片检查。,手术资料:Zollinger-Ellison综合征手术,手术步骤:,7.肿瘤较大或病变广泛者,可行远侧胰腺切除术(参看胰岛素瘤剜出术有关部分)。,手术

12、资料:Zollinger-Ellison综合征手术,手术步骤:,8.迷走神经切断术(vagotomy)? 迷走神经切断术有3种术式可供选择,即迷走神经干切断术、选择性迷走神经切断术及近侧胃迷走神经切断术。,手术资料:Zollinger-Ellison综合征手术,手术步骤:,居于食管中下段的食管神经丛在食管近贲门部形成左、右两支迷走神经干。左迷走神经干在食管壁前方的贲门部分出肝支和Latarjet支;右迷走神经在食管壁后方的同一水平分出腹腔支和后Latarjet支(图1.12.10.2-3)。 迷走神经干切断,在食管下段,手术资料:Zollinger-Ellison综合征手术,手术步骤:,贲门部

13、将食管游离,在食管前方分离迷走神经干左支及其分支;在食管后方分离迷走神经干右支及其分支。切断双侧迷走神经干。,手术资料:Zollinger-Ellison综合征手术,手术步骤:,选择性迷走神经切断术:在迷走神经肝支下切断左迷走神经干,右迷走神经则只切除胃支,同时结扎胃左动脉(图1.12.10.2-4,1.12.10.2-5)。 近侧胃迷走神经切断术:为了减少胃壁细胞的分泌又不影响胃窦及幽门的功,手术资料:Zollinger-Ellison综合征手术,手术步骤:,能,将迷走神经的前、后Latarjet支分别切断,保留左迷走神经的鸦足部分(图1.12.10.2-6)。 幽门成形术一般常用Heine

14、ke-Mikulicz法。,手术资料:Zollinger-Ellison综合征手术,手术步骤:,9.全胃切除术(total? gastrectomy)? 前已述及,胃泌素瘤的主要并发症和致死原因均由溃疡素质引起,常规治疗溃疡病的方法往往无效。本病60%以上为恶性,手术时多已转移,好在本病进展缓慢,肿瘤虽不能彻底切除,但若切除靶器官(全胃切除),不仅能缓解临床症状,少数病人的,手术资料:Zollinger-Ellison综合征手术,手术步骤:,原发病灶可能萎缩。故而全胃切除术是治疗胃泌素瘤的基本方法。,手术资料:Zollinger-Ellison综合征手术,手术步骤:,施行全胃切除首先要游离胃大

15、、小弯,切断结扎血管,将全胃游离,关闭十二指肠残端。,手术资料:Zollinger-Ellison综合征手术,手术步骤:,切断迷走神经。在横结肠系膜戳孔,将近侧空肠引上,与食管下端行端-侧吻合(图1.12.10.2-7)。 为减轻胆汁返流对食管的刺激,空肠侧-侧吻合可在结肠系膜下施行。,手术资料:Zollinger-Ellison综合征手术,手术步骤:,10.关闭切口? 用盐水冲洗腹腔,彻底止血,逐层缝合切口。,手术资料:Zollinger-Ellison综合征手术,手术步骤:,11.放置引流? 在胰腺切除部位和食管空肠吻合口附近放置引流,并另行戳口引出固定。,手术资料:Zollinger-E

16、llison综合征手术,注意事项:,1.要保证手术成功,必须有充分的显露。,手术资料:Zollinger-Ellison综合征手术,注意事项:,2.探查要全面,对可疑的病灶应做冷冻切片检查。,手术资料:Zollinger-Ellison综合征手术,注意事项:,3.根据适应证选择术式。,手术资料:Zollinger-Ellison综合征手术,注意事项:,4.防止副损伤,止血要彻底。,手术资料:Zollinger-Ellison综合征手术,注意事项:,5.迷走神经切除术要保证胃壁细胞去神经,必须将食管游离57cm,除了迷走神经干的主要分支外,还要注意来自迷走神经丛的小分支,否则手术效果欠佳。,手术资料:Zollinger-Ellison综合征手术,注意事项:,6.全胃切除术时。要做到胃黏膜全部切除。如果在食管下端残留一小段胃黏膜,由于空肠对胃酸刺激的抵抗能力低,手术后会出现吻合口或空肠溃疡。,手术资料:Zollinger-Ellison综合征手术,注意事项:,7.充分引流,保证术后顺利康复。,手术资料:Zollinger-Ellison综合征手术,术后处理:,胃泌素瘤手术术后做如下处理:,

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